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COLUMN 6 “激素替代疗法”的陷阱
COLUMN 6
“激素替代疗法”的陷阱
前面曾提到随机对照试验的证据等级比较高。下面就来介绍一项研究，它用随机对照试验完全逆转了用观测数据得出的结论，也因此而让“激素替代疗法”受到了广泛关注。
众所周知，女性患心肌梗死等动脉硬化导致的疾病的风险要低于男性。但女性绝经后，患心肌梗死的概率会增至和男性同等的水平。因此有假说推测是雌激素降低了动脉硬化的风险。
于是人们开始通过“激素替代疗法”，为绝经后的女性补充雌激素，试图由此降低心肌梗死的患病风险。针对激素替代疗法的初期研究（使用观测数据的研究）均得出了相同结论：持续接受激素替代疗法的患者患心肌梗死的风险更低。激素替代疗法不仅能够预防心肌梗死，还具有缓解更年期症状的功效，因此受到重视健康的女性的广泛支持。
20世纪90年代后期，为了重新确认激素替代疗法的效果，人们进行了一次随机对照试验，将已绝经的女性随机分成接受激素替代治疗组（干预组）和不接受治疗组（对照组），进行了比较。
该随机对照试验得出了令人意想不到的结果。在实验开始了5年之后的2002年，人们发现接受了激素替代治疗的女性比未接受该治疗的女性乳腺癌发病率更高，且这一差异在统计学上具有显著性。该项使用激素替代疗法的研究由于会对受试者的健康带来危害，所以很快就被叫停。
即便如此，仍然有很多人期待该疗法能够降低心肌梗死的患病风险。然而，之后的分析发现，接受了激素替代治疗的女性患心肌梗死的风险反而更高。（见图表6-4）
图表6-4 随机对照试验和观测研究的结果完全相悖——激素疗法与心肌梗死的关系
（注）心肌梗死的发病率用累计风险率体现。
（数据来源）J. E. 曼森（J. E. Manson）等（2003）。
那么为什么会出现这种情况呢？因为当年接受激素替代治疗的主要是教育或收入水平较高的女性，她们原本就很注重健康、饮食、运动等日常生活习惯，因此她们患心肌梗死的风险本来就比较低。随机对照试验之前的分析可能没有讨论诸如“对健康的关注程度”等混杂因素，从而误把伪相关当作了因果关系。这个事例使人们再次意识到随机对照试验在因果推理中的重要性。
① 2017年2月的政策为70～74岁老年人的医疗费用自付比例为20%，75岁以上为自付10%。该研究所使用的数据在统计时的政策为70岁以上自付10%。
② 该研究发现，医疗费用自付比例增加10%，患者对医疗服务的需求就会下降约2%。这一需求变化与前文中兰德健康保险实验得出的结果几乎相同。
③ 需要注意的一点是，由于重冈的研究只讨论了短期的死亡率，所以尚不清楚改变医疗费用自付比例是否会对老年人的长期健康状况产生影响。尤其是正如兰德健康保险实验显示的，对贫困人群来说，自付比例的提高可能会对健康状况产生不利影响。