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第9章 建立新的社会保障体系
第9章 建立新的社会保障体系
中 华人民共和国成立后，建立了覆盖城镇国有部门的社会保障体系。在这套体系覆盖范围内的国企职工和政府工作人员，按照规定的受益标准从国家获得医疗、养老、工伤等保障。但是，这套社会保障体系覆盖范围有限，在制度安排上也存在重大缺陷，在此后的实施过程中遇到很多困难。20世纪70年代末市场化改革开始以后，社会结构大改组，更加迫切地要求尽快建立起覆盖整个社会的社会保障制度，以便为社会提供一个安全网。
9.1 社会保障体系的功能及其分类
由于社会保障对经济发展和社会稳定具有重要的促进和支撑作用，现代世界的各个国家都进行了社会保障体系的构建。在探索过程中，世界各国形成了各具特点的社会保障体系。本节将对其中的主要模式进行概括的分析。
9.1.1 社会保障的起源
社会保障是工业社会为其成员防范和化解生存风险、维持基本生活而提供的一种制度安排。在人类社会的早期阶段，化解生存风险和提供基本生活资源的保障功能，是由家族（extended families）承担的。从传统的农业社会走向工业社会，家族共居演变为以核心家庭（nuclear families）为主以后，家庭保障已不足以防范社会成员面临的各种风险，于是便产生了社会保障制度。
社会保障制度有几种不同的起源。一种是在西欧庄园制解体和工业化过程中社会自发产生的民间社会服务组织，如中世纪后期宗教团体附属的慈善事业、19世纪在英国获得广泛发展的职工互助组织“友谊社”（Friendly Society）等。另一种是由政府实施的社会保障计划。例如，1601年英国的伊丽莎白女王（Queen Elizabeth I，1558～1603年在位）颁布《济贫法》（Poor Law），规定以社区为单位对无亲属照顾的贫民进行救济和强制劳动就属于这一类。19世纪后半期德国“铁血宰相”俾斯麦（Otto von Bismark，1815～1898）为了削弱日益壮大的工人运动的影响，提出了一个完全由国家提供资助的综合性社会保障计划。此后，类似的社会保障计划在各工业国得到普遍实施。
苏联等社会主义国家建立以后，也根据共产党在取得政权以前所作的承诺，建立了自己的社会保障体系。在计划经济条件下，传统社会主义国家社会保障的典型特征是政府直接向社会成员提供实物福利，而不是像在市场经济条件下那样，主要是建立针对某些风险的福利维持计划。
社会保障计划具有两个最基本的功能，即储蓄功能和收入再分配功能。所谓储蓄功能，是指调节个人和家庭的消费行为，将部分收入储蓄起来以备日后不时之需。所谓再分配功能，则是指社会将一部分资源从拥有这些资源的人手中转移到需要却没有足够资源的老年人、伤残人、遗属及儿童等拥有较低劳动能力或没有劳动能力的人群身上。通过社会保障的这种功能，可以实现世代之间或人群之间的再分配和风险分摊。一个国家的社会保障计划要通过社会收入再分配和储蓄两大功能，在维护社会公平和促进经济增长之间保持平衡。
9.1.2 社会保障体制的类型划分
虽然现代世界各国都或多或少地建立了自己的社会保障体系，但是它们各自的社会保障体制却各具特点。一般而言，社会保障体制的类型可以从融资方式、给付标准、实施方式和管理方式等不同视角加以区分（表9.1）。
表9.1 社会保障制度的类型
1. 融资方式
社会保障有两种基本的融资方式，即现收现付（pay as you go）和基金积累（funding）。现收现付制以政府当期收入作为资金来源，而基金积累制则以缴费形成的基金及其经营回报作为资金来源。
早期的社会保障体系多数采用现收现付制。现收现付制的优点可以概括为：（1）保险金即期给付，而无须基金的预先积累。（2）易于运用保险金随物价而调整的指数调节方法处理通货膨胀风险，保证给付的实际价值不受通货膨胀的侵蚀。（3）通过转移支付，体现社会保障的共济性与福利性。
另一方面，现收现付制也有两个突出的缺点：（1）采用这种体制意味着实行代际转移支付，它通常会损害缴费一代的工作积极性和缴费积极性。（2）在人口老龄化的情况下，往往造成社会保障系统的财务困难，但弥补社会保障的资金缺口又会导致巨大的财政赤字，不但影响储蓄与资金积累，而且制约了劳动力市场供求，不利于社会资源的最优配置。
基金积累制用预先积累的投保人个人账户（individual account）中的社会保障基金给付保险金。基金积累制的实质是缴费人收入的延期支付，即将他们在工作期间的部分收入转移到将来使用。
基金积累制的优点在于：（1）保险缴费与保险受益之间，具有直接的关联性。这不但有助于增强劳动者的自我保险意识，也有利于提高缴费人缴费的积极性和加强对基金的监督。（2）有助于在人口逐渐老龄化的过程中预先通过基金的积累和增值，为投保人提供较为可靠的社会保障。（3）有助于增加社会储蓄和资金积累，促进资本市场的形成和发展。（4）可以形成巨额的养老基金。如果能够合理有效地管理，可以对经济发展产生积极的推进作用。
基金积累制的缺点是：（1）缺乏社会保障体系应有的再分配功能，无法救助积累能力低下的低收入阶层和残疾人。（2）基金需要在个人账户中经过若干年的积累才能实施保险金给付，而不像现收现付制那样立即支付。（3）预筹积累的社会保障的正常运转和目标实现，取决于能否从资本市场取得稳定的投资收益。在缺乏健全的资本市场或者资本市场发生巨大波动的情况下，基金的保值增值发生困难，直接影响社会保障的给付能力。
由于两种基本的财务机制各有长短，目前世界各国大多采用不同险种、适用不同融资机制的混合制度，即用现收现付的方式提供最低限度的社会保障，用基金积累的方式提供其余的社会保障。
2. 给付标准
从给付标准看，社会保障存在着两种与财务机制相对应的方式，即受益确定（defined benefit，DB）和缴费确定（defined contribution，DC）。
受益确定制的特点是：社会保障组织对受益人的给付取决于预先规定的受益标准，由于无法准确估计受益人对社会保障开支的实际需要，通常根据受益人在享受受益时的年龄、工龄、健康状况、失业延续时间、财产、抚养人口数量等容易识别的条件规定受益标准，而不论受益人以往的缴费贡献。在这种情况下，受益的公平性意味着受益水平的平均化。受益人既缺乏改变自己的经济状况和增加向社会保障体系缴费的积极性，又没有节约使用资源的动力，因而往往造成社会资源的浪费和入不敷出的压力。缴费确定的社会保障计划为参加计划的成员建立个人账户，积累其缴费和利息，在成员符合支取要求时，把缴费形成的本金及其利息返还给账户持有人或其指定受益人。
从原则上说，采取什么样的给付标准与融资方式并没有直接的联系。这就是说，受益确定制既可以用于现收现付制的社会保障计划，也可以用于基金积累制的社会保障计划，缴费确定制亦是如此。但是，以受益确定制来匹配现收现付制简单易行，因为现收现付计划没有硬预算约束。如果基金积累制采取受益确定制的方式支付，那就意味着基金管理机构或托管机构要代替受益人承担基金价值波动的风险。所以，在过去，受益确定制通常与现收现付制配对，而基金积累制计划多半采取缴费确定制的给付方式。不过，近年来发展起一种记账式缴费确定制（notional defined-contribution schemes或non-financial defined-contribution，NDC，或称名义账户制），是一种以现收现付制与缴款确定制配对的模式。
3. 实施方式
从社会保障的实施方式看，社会保障有两种基本类型，即强制实施和自愿投保。此外，还有一种由前两种混合而成的多层次实施方式。
强制实施方式是由国家建立的为国民提供基本社会保障的制度，以法律形式用国家的强制力量保证其实施。现收现付制的社会保障计划多半采用国家强制性的税收，如利用工薪税（payroll tax）进行融资，然后向法定的受益人提供社会保障福利。基金积累制的社会保障计划可以通过有关的法律强制实施，也可以自愿投保。
自愿投保模式一般经由商业性的保险公司或其他特定的金融中介机构实施，采取基金积累的方式。自愿投保的社会保障计划可以由政府等公共机构发起，也可以由非政府机构发起，不过它们都要在政府规制下进行商业化的经营。
4. 管理方式
社会保障系统的管理可以有不同的做法，包括由政府机构统一管理、由公众机构管理和由私人机构管理等。现收现付的社会保障计划通常是由政府机构统一管理的。基金积累制的社会保障计划则可以有多种选择。政府发起和建立的社会保障基金，可以由政府机构或者公众机构进行管理，但是，政府机构的管理容易出现低效和腐败之类的问题，因此，目前流行的做法是由私人机构或公共机构进行运营，政府负监管之责。
9.1.3 各国实施社会保障的若干经验
20世纪20年代以后，特别是第二次世界大战以后，欧美各工业化国家普遍建立了自己的社会保障体系，展开了不同形态的社会保障体系的探索。
1. “福利国家”政策
19世纪末俾斯麦建立的社会保障体系，采取现收现付的受益确定制。不过，给付的标准很低，只能维持最低生活。
第二次世界大战以后，一些左翼政党，如欧洲大陆的社会民主党和英国工党在欧洲国家长期执政，建立了高标准、广覆盖的社会保障体系，形成了“福利主义”的社会保障制度。欧美各国已经历了长期持续的经济增长，社会富裕程度大大提高。于是，这种高福利的社会保障制度在非社会党执政的欧洲国家也得到保持和推广。实行这种高福利制度的国家被称为“福利国家”[1]（Welfare State）。
欧洲式的社会保障制度曾经对推动社会进步和经济增长起到了积极作用，但其弊端也逐渐暴露出来，这些弊端主要表现在：
第一，社会保障体系所提供的保障水平要与一个国家的经济发展水平相适应。二战后，欧洲福利国家的高标准社会保障一开始就是建立在较高水平的人均GDP的基础之上的。在整个20世纪60年代和70年代初期，西欧国家的社会福利继续快速提高，大大超过生产的增长速度。1965～1970年，社会福利费用每年平均增长11.6％；1970～1975年，每年平均增长15.3％。社会保障费用在国内生产总值（GDP）中所占的比重从60年代的不到20％，上升到70年代中期的30％左右。由于社会保障的水准超过了经济的支撑能力，国民收入中越来越大的部分被用于社会保障，所以就会损害长远经济发展的基础。
第二，过高的社会福利不利于效率的提高。二战后，西欧各国政府在社会保障制度中全面承担了增进社会成员普遍福利的责任，这对推动社会保障制度的发展无疑起到了重要作用。但是，对于国家究竟应在社会保障体系中起多大的作用，并不是没有疑问的：（1）社会经济资源中有越来越大的份额掌握在政府手中，由政府直接支配，削弱了市场机制的作用。（2）国家全面包揽了社会成员的高水平生活保障，使一部分人滋长依赖国家、靠社会保障过日子的心理和懒惰行为。（3）社会保障和社会福利的扩大，培育起庞大的福利机构，造成高浪费、低效率和官僚主义。
第三，过高的福利影响国家预算的稳定性。西欧国家的社会保障资金主要来自国家预算。随着实行福利主义各国社会保障水平的不断提高，用于社会保障的一般税收和指定用于社会保障目的的薪给税或社会保险税不断增加。例如，1965～1984年期间，瑞典税收在国内生产总值中的比重从35.7％上升为50.6％；丹麦从29.4％上升为47.3％；英国从30.6％上升为38.6％；法国从35.0％上升为45.5％。一些国家的个人所得税的边际税率很高，例如瑞典个人所得税的最高税率高达80％。实行这种以高税率为基础的高福利，虽然具有较强的收入再分配效应，有利于缩小贫富差距，但是同时也会使厂商成本提高，资本收益率下降，还会损害因积极工作而获得高收入的那部分人的工作积极性。而且，由于社会福利开支过大和预算入不敷出，实行“福利国家”政策的国家几乎无一例外地形成了庞大的财政赤字。
以上问题使福利主义的社会保障制度陷入困境。特别是在20世纪70年代西欧社会进入人口老龄化和低增长阶段后，它们的这种高福利政策受到了广泛的批评。东南亚地区的新加坡、南美的智利等国汲取了“福利国家”政策的教训，发展起了与之不同的社会保障制度。
2. 新加坡的中央公积金制度
新加坡的社会保障制度在建立伊始就表现出与欧洲不同的理念。
新加坡共和国独立以前的1955年，英联邦殖民政府为政府雇员建立了退休金制度，称为中央公积金制度（central provident fund，CPF）。这是一种强制性储蓄计划，由雇主和雇员分别按照雇员薪金的一定比例共同出资，存入为雇员设立的一个特别的个人账户，积累计息，雇员退休后就可以取用。1965年新加坡独立以后，把它扩展为一个覆盖整个社会的社会保障计划。
当时的新加坡领导人在确立这套社会保障制度时所依据的基本理念是：（1）在经济不够发达的阶段，国家还没有能力提供高水平的社会保障，同时考虑到由家族互济实施保障的东方传统，采用自存自用、自我保障的方式是适宜的，国家只充当法规制定者和管理人的角色，而不应直接提供资金。（2）中央公积金制度实际上是以强制性储蓄的方式进行社会保障资金的积累，同时也为经济增长提供了重要资金来源。（3）在满足居民基本需要和工作激励之间保持平衡，既让人们感到生活有保障，又有激励他们不断上进的机制，避免欧洲“福利国家”政策下居民“吃免费午餐”的弊病。
中央公积金制度是一种全积累的缴费确定制的体系。这套社会保障体系的基本内容是：第一，要求所有雇员和雇主每月分别按雇员薪金的一定比例缴纳公积金，全部公积金缴款都存入投保雇员在中央公积金局开设的个人账户。第二，个人账户上的基金属于投保人所有，由中央公积金局统一管理。第三，55岁以下投保人的个人账户一分为三，即普通账户（ordinary account）、保健储蓄账户（medisave account）和特别账户（special account）。在会员的年龄达到55岁以后，其个人账户则被改变为退休账户（retirement account）和保健账户。第四，中央公积金局按法律规定的利率付给利息。其中，普通账户和保健账户的存款利率等于新加坡四家主要的国内银行的一年期定期存款利率的算术平均值；特别账户和退休账户上的存款利率则稍高于这一利率；公积金存款用于购买政府平价屋的住房抵押贷款的利率也略高于普通账户的存款利率。第五，公积金存款的主要用途是：（1）用作投保人本人的自我保障，如医疗费用及其他不测事件开支、投保人的退休金等。（2）在积累逐渐充裕的条件下，发展其他保障和投资功能，如购置政府组屋，补足父母和配偶的公积金退休账户存款，为子女缴纳指定院校的高等教育学费，甚至购买中央公积金局指定的上市公司股票等。
中央公积金制度充分发挥了社会保障的储蓄功能，具有很强的刺激储蓄的作用。新加坡普遍推行公积金制度以后，社会储蓄率迅速从1960年的-2.4％上升到1984年的42％、1988年的41.9％和1994年的51.0％，多年来一直保持世界最高水平。而且由于新加坡采取国家统一管理基金的形式，公积金成为政府筹措建设资金的重要来源。新加坡中央公积金制度的另一个优点是强化了激励机制。在保险金的给付上，根据各自缴款多少的不同，公积金制度实行差别待遇。这给受益人提供了很强的激励。职工为了获得可靠的保障，就要努力工作，取得更多的收入并在个人账户中积累更多的基金。
不过，新加坡的中央公积金制度也在几个方面受到批评：第一，中央公积金制度不具有再分配的功能，而且雇主与雇员缴费率大致相同，高薪雇员从雇主缴费中得到的财富也多，这就在一定程度上拉大了社会收入分配的差距。第二，中央公积金存款余额巨大，中央公积金局将这笔资金交给新加坡财政部，由财政部按照前述的法定利率每半年一次向中央公积金局结算利息。政府支付给投保人的利率偏低。第三，政府通过获得这笔资金使用权，掌握了巨额资本资源用于政府的投资项目。这样，中央公积金制度就成为政府用来进行社会控制的一个有效的政策工具。有些论者认为，这与自由市场经济的原则不协调的。
3. 智利的社会保障体制改革[2]
早在20世纪20年代，智利根据不同行业和不同职位规定的受益标准，采用现收现付的方式提供保障。50年代以后，这一现收现付制社会保障体系的财务问题日趋严重。1975年，包括健康保险在内的缴款率高达工资总额的51％～59％，但社会保障体系仍然入不敷出，出资的重担最后落到政府身上。70年代初期，智利政府对养老保险和医疗保险的财政补贴占到财政预算总支出的20.5％。由于过分地依赖财政，随着70年代初期智利财政状况的恶化，社会保障的实际受益水平也急剧下降。
1973年，智利陆军总司令皮诺切特（Augusto Pinochet Ugarte，1915～2006）发动军事政变，推翻了阿连德（Salvador Allende，1908～1973）总统领导的社会主义政府。军政府于20世纪70年代中期开始推行经济自由化政策。在一批从美国芝加哥大学留学归国的经济学家的推动下，智利在1981年进行了养老金制度的改革。
智利的新养老金制度和新加坡的社会保障制度有一个共同点，这就是实行全积累的缴费确定制。同时，智利的养老金制度又有自己的特色，由民间管理公司代替政府机构负责养老金基金的经营管理。其具体做法是：
（1）基金由私营的养老基金管理公司（简称AFP）管理[3]。这些基金管理公司受基金所有者的信托，为他们承办养老基金的投资运营，获取利润。基金管理公司还为投保者办理附加的工伤保险和家属的养老保险。与此同时，基金管理公司向委托人收取管理费用。收费率的高低取决于各个公司之间的竞争。投保人有选择加入任何一家基金管理公司的权利，还可以随时转换基金管理公司。
（2）养老基金管理公司将它们受托管理的基金投资于资本市场。最初，基金只被允许投资于政府发行的公债，后来，逐步扩大到企业债券和股票。从20世纪80年代中期开始，养老基金又把投资重点转向正在进行民营化的公共设施。
（3）当基金所有者达到法定的退休年龄，他就可以从自己所选择的基金管理公司按月领取养老金，或者将自己的养老基金连本带利转向人寿保险公司，支取年金。如果尚未交足养老保险所规定的最低限额，只要其投保已满20年，则不足部分由国家予以补齐。
（4）国家对基金管理公司的运营活动进行严格的监督。政府设立养老基金监督委员会监管基金管理公司的财务状况和金融风险。同时，基金管理公司的资产负债表和基金运营的资产负债表必须分别建立。基金管理公司要用自己的资金预缴风险准备金。如果基金营运回报低于全社会基金平均回报2个百分点，就要用风险准备金补足。
智利社会保障改革所面临的一个重要问题是任何一个从受益确定制转变为缴费确定制的国家都会遇到的问题，即归还由现收现付的受益确定制下政府对职工养老保险承诺形成的政府对职工的隐性负债（implicit pension debt，IPD）的问题。在当时智利公共财政已经负债累累的情况下，智利政府采取的办法是：由政府发行“认可债券”（recognition bonds），用以对那些在旧的保障体制下工作多年而现今已经退休或将要退休的人们进行补偿。每人得到的“认可债券”的数额根据他们以往的工作年限来确定。同时，实行指数化以避免通货膨胀的损失，并有4％的年利。当职工达到退休年龄时，可向财政部兑现。同时，该债券可以在二级市场流通，职工可以将其出售变现。
智利养老金制度改革取得了以下成效：第一，给投保者带来了较高收益。从1981年到1995年的15年中，全国养老基金的平均实际回报率高达13.3％。再加上退休年龄的推迟，这就使得新体制下的养老金缴费率大大低于原来体制下的水平。第二，养老金管理成本降低，服务改善。在私人基金管理公司的竞争制约下，基金管理公司收取的管理费降低得很快。1981年开始时投保人缴纳给基金管理公司的管理费约占工资的8％，到20世纪90年代中期已降为3％左右。第三，有力地推动了本国储蓄率的提高。1981年前，智利的社会储蓄率大体为15％，20世纪90年代已达25％左右。据估计，养老基金的增加占智利国内总储蓄的30％左右。1981年智利养老基金余额为3亿美元，1995年已经增加到256亿美元，相当于当年国内生产总值的40％多。第四，促进了资本市场的发育。养老基金通过专业的基金管理公司投资于金融资产，有力地促进了资本市场的发育。养老基金拥有的政府债券、住房抵押债券、商业企业债券、银行存款、股票和企业债券，约占社会金融资产总额的22％。20世纪90年代以后，智利政府允许基金向国外进行公共建设（如港口、公路、机场等方面）投资。一些基金管理公司在拉丁美洲其他国家的养老保险改革和资本市场的形成中发挥了积极的作用。第五，减轻了财政负担。在改革初期，由于归还对职工的隐性债务，政府的开支有所增加。经过一段时间以后，财政负担迅速下降。到90年代中期，智利财政预算连年出现盈余，成为世界上少数几个财政状况比较健康的国家之一。
不过，智利的养老金改革也受到来自左翼的一些批评：（1）这一制度缺乏再分配功能。（2）各公司为争取客户而竞争，大量雇佣促销人员，形成社会资源的虚耗。（3）投保人缴纳的管理费用高于有效政府下政府直接管理养老金所需成本。（4）养老基金的支付能力在很大程度上依赖于资本市场的投资运作，资本市场发生大的波动时，就会影响投保人的养老金安全。
4. 瑞典的社会保障体制改革[4]
20世纪70年代以后，瑞典的社会保障体系陷入了危机，主要表现在：公共开支比例过大，各项福利开支（养老、医疗、失业、生育、伤残等）大约占政府公共开支的85％，公共开支占GDP的比重也从20世纪60年代的35％上升到20世纪90年代的70％，财政不堪重负；过度福利对劳动者积极性起反激励作用，造成了“福利欺诈”和“福利依赖”的现象；高福利导致高税收，1980年，瑞典个人所得税平均的边际税率为56.8％，最高边际税率达85％，个人所得税占个人劳动收入的比重为65.2％，占GDP的比重为47.7％，由于税收过高，导致劳动力成本较高，劳动密集型产业转移，失业率提高，迫使企业提高工资，引发通货膨胀；高福利使得个人缺乏储蓄和投资的积极性，影响经济长期发展，瑞典人均GDP在OECD（经合组织）成员国的排名已经从1970年的第4位下降到1995年的第16位。
瑞典政府从1991年着手进行养老保障体制改革，1994年引入新型养老保障模式，改革方案在1998年获得国会通过，于1999年开始实施。新体制框架包含三部分：第一部分是覆盖全民的国家强制性基本养老金制度，它包含三个层次：第一层次是记账式缴费确定制（NDC），受益人得到的养老金取决于退休时个人账户中的名义资产数量。第二层次是实账积累制养老金。基本养老金制度的总缴费率为18.5％（雇主和雇员分别缴纳9.25％），其中16％进入名义账户，2.5％进入实账积累。在这两个层次之下，还有一个基本层次，即家计调查式的最低养老金担保（GP），它由中央政府预算筹资。第二部分是准强制性的职业养老金计划，第三部分是个人自愿养老储蓄。
新体制中的一个最大的创新是建立了记账式缴费确定的养老金模式。这种社会保障体制是现收现付制与缴费确定模式的混合体。个人账户中的资产按照名义利息率获得收益，使账户资产保值增值。成员退休时，记账式缴费确定制中个人账户积累的名义资产要转换成年金，年金与成员退休余命和利息率挂钩。首年退休金是用名义账户资产除以年金化除数（annuity divisor）而得，年金化除数是群组平均退休余命和利息率的函数。利息率是按未来平均工资增长率标准（1.6％）确定的，成员退休后，还要根据实际平均工资增长率与标准工资增长率之差对年金进行指数化调整。
继瑞典之后，记账式缴费确定制很快在其他一些国家（意大利、拉脱维亚、波兰、蒙古和吉尔吉斯斯坦等）得到实施。它们之所以选择这种养老保险体制，是因为这种制度具有一些现收现付制和完全积累的个人账户制所不具备的优点。首先，一个国家从受益确定制向缴费确定制转型时，政府必须付出归还政府对职工的隐性养老金负债的代价。这项转型成本常常是非常巨大的，其总量可达公共养老金年度支出的20～30倍。引入记账式缴费确定制就避免了巨大的转型成本困难。其次，对于一些经济转型国家来说，它们除了要克服转型成本以外，采用记账式缴费确定制还避免了这些国家资本市场不成熟的困难。拉脱维亚、波兰、蒙古和吉尔吉斯斯坦等转型国家引入记账式缴费确定制的目的之一就是避免其金融市场不成熟的障碍。从引入记账式缴费确定制国家的实际运行效果来看，大部分国家改革的效果比较好，也有些存在不确定性。对于那些没有条件立即建立完全积累制的国家、老龄化趋势明显并在短期内导致其财务不稳定的国家和金融市场不发达的国家来说，引入记账式缴费确定制可以成为社会保障制度改革的首选。
9.2 改革前的社会保障体制和1993年的改革计划
中华人民共和国成立以后，依照苏联和其他社会主义国家的先例，建立了以受益为基准的现收现付制社会保障体系。
9.2.1 1949年以后社会保障体系的建立
1951年2月，中央人民政府颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》，规定由国家统筹、企业实施对职工和职工家属的老年保险、医疗保险、工伤保险等全面的劳动保险。根据这一条例，首先在国有工业企业中建立了劳动保险制度，以后又逐渐扩展到国有商贸等行业。农村则沿用中国传统社会的办法，以家庭保障作为主要的保障形式，辅之以对鳏寡孤独等无人赡养的社员设置的“敬老院”等低水平的社会保障。
中国这套社会保障制度除具有现收现付制的一般特征外，还具有由“单位”（机关、企事业单位等）负责实施的特色。因为中国在计划经济体制下建立了“单位”这一社会基层组织形态，在计划经济体制下不需要劳动力的流动，劳动者一生甚至其后代都可以完全从属和依附于他所在的“单位”，所以使社会保障功能演变为“单位保障”。“文化大革命”以前，企业单位实施社会保障的具体形式是按工资总额的一定比例提取附加工资，用以支付各项劳动保险费用。“文化大革命”开始以后，一方面由于人口老龄化，另一方面由于处在社会动乱中的企业财力不足，附加工资往往不足以支付社会保障费用；于是从1969年起，企业不再按工资总额的一定比例提取劳动保险基金，而是把退休金、公费医疗和其他劳动保险津贴一律改为在企业营业外收支中列支。这样，社会保障便完全变成了企业保障。
9.2.2 传统社会保障体制的缺陷
在计划经济的条件下，传统的社会保障体系为城市职工提供了基本的生活保障。但是，这一体系存在着一系列体制缺陷。
1. 由现收现付制带来的问题
正如前面已提及的，以受益为基准的现收现付制，实质上是当代劳动者对上一代劳动者进行的代际转移支付，有损害前者的劳动和缴款积极性的负作用。特别是在一个社会的老龄化达到较高水平时，工作着的一代人可能要赡养过多的老年人，矛盾就更加突出。20世纪80年代中期，中国人口老龄化的迹象开始显现，90年代进一步加速，在一些老的国有企业，领取退休金的退休人员与在职人员的比例往往变得很大（1∶3乃至1∶1）。随着时间的推移，企业的退休金和医疗费用负担变得愈来愈沉重，严重影响对当前一代人的劳动激励。
2. 由“单位保障”和“企业保障”带来的问题
首先，在城乡二元化的社会结构中，国家将其垄断的社会保障资源的绝大部分都配给了城镇“国有单位”，包括政府机构、国有企业和城市“大集体”[5]，而不包括广大的农村居民及城镇中没有在“国有单位”就业的居民，这对后两部分社会群体是极不公平的。
其次，就城镇人口而言，在通过“单位”配置实物性社会保障资源的条件下，个人的受益水平实际上取决于“单位”在计划配置体制中对资源的获取能力。这样，不同的单位在福利的组合和支出水平上往往形成很大的差别。同是国有企业，在一些职工获得基本保障的权利由于企业没有足够的计划指标而不能得到保证的同时，另一些职工可能由于其所在的企业能够得到充足的计划资源或者因有特殊的政治地位而得到高标准的福利，形成了社会保障上的“苦乐不均”。
再次，随着人口老龄化的发展，企业负担日益增加，特别是那些老企业的退休职工众多，退休金和医药费支出负担非常沉重，使得它们的成本畸高，财务困难日趋加重，甚至难以自拔。而新企业职工平均年龄低，需要负担的老、病、退休职工人数少，社会保障负担轻。这使前者在竞争中处于不利地位。与此同时，由于不同企业间社会保障的水平不同，也阻碍了职工的流动。
3. 由于缺乏受益人监督造成的问题
在传统的社会保障体系中，资金来自国有企业和国家预算，由“单位”进行管理，受益人只是被动地接受“单位”给予的“福利”，而没有任何动力和权力去监督社会保障资金收支。这种管理方式容易滋长官僚主义和增加营运成本。
这种管理方式还意味着国家垄断了所有的社会保障资源，由国家将住房、医疗、子女就业就学、劳动保障等以实物配给方式向受益个人提供各种社会福利，个人不能自主选择他最满意的消费品组合，更不能对自己整个生命周期的收入作出自主性的安排。这样造成了以下后果：一是消费者个体没有自主选择权，因而也就不能通过自主选择来满足自身的偏好，而只能服从国家机构（房管局、国立医院等）的决定；二是受益人被动接受政府给予的福利，使社会保障体系的营运失去了社会监督；三是国家对不同社会群体制定不同的受益基准，导致本来旨在谋求社会公平的社会保障反而扩大了不同社会群体如官员与大众之间的收入差距。
以上这些矛盾在改革开始以后变得日益突出。
第一，人民公社制度解体，原来在农村充当“赤脚医生”、“民办教师”等的“知青”回到城市，使农村简陋的社会保障体系如农村合作医疗等也荡然无存，数以亿计的农民家庭处在没有起码的社会保障的情况之下。第二，在城镇地区，包括个体私营企业、中外合资企业在内的非国有经济日益壮大，但是非国有企业的职工却没有社会保障体系加以覆盖。第三，企业独立性的增强、市场交换关系的扩展以及消费者个人选择权利的增加，与社会福利的实物化配置的传统模式愈来愈不相适应。因为实物化的社会福利的计划配置链条的削弱，所以社会保障对企业自身财力的依赖程度增加了。第四，企业的财力状况在愈来愈大的程度上取决于其市场表现，大部分国有企业由于市场竞争力弱而处在财务状况不佳的情况下，许多企业的职工养老金和医疗费难以得到支付和报销的保证；企业一旦破产（这在市场经济中是常有发生的），更会使养老送终全无着落。这对社会安定造成了很大的威胁。
在改革过程中，经济结构有很大的变动，企业重组经常发生，如果社会保障体系不能有效地实现它的保障职能，缺乏能够吸收改革振荡的社会安全网，就会增加改革的阻力，甚至导致社会不安定。
9.2.3 中共十四届三中全会确立的社会保障改革目标
随着经济体制改革的不断推进，中国原来的社会保障制度的固有缺陷日趋暴露，改革的必要性凸显出来。
1984年，针对当时新老企业养老金高低相差悬殊的矛盾，四川、广东、江苏和辽宁等省的一些市、县进行国有企业退休费用社会统筹试点，迈出了养老保险从企业保险向社会保险转变的第一步。1986年，国务院发布《国营企业实行劳动合同制暂行规定》，提出开始对国有企业部分新职工实行劳动合同制。这部分职工的退休养老费用由社会统筹提供。与此同时，开始对医疗保障制度进行改革试验，即在部分城市试行“大病医疗费用社会统筹”。1991年，国务院颁布《关于企业职工养老保险制度改革的决定》，开始在城镇广泛推行养老保险基金的社会统筹。不过，以上所有这些改革，都是在以受益为基准的现收现付制的框架内进行的改进，并没有克服这种体制的根本弊病。
在这种情况下，政府和学术界的一些人士从20世纪90年代初期开始探索如何改革传统的社会保障体制，在考察和研究了新加坡、智利等国家成功的改革经验以后，形成了对中国社会保障体制改革目标大体一致的认识[6]。他们认为，新的体制应当根据建立和发展市场经济的需要，从企业体制中独立出来；新体制既要体现社会公正，又要具有激励机制，鼓励人们努力工作、乐于积累，从而有利于经济的长期发展：
（1）社会保障制度的选择应当从中国的实际出发。中国是一个发展中国家，只有实现经济快速增长，才能满足人民多方面的需要。因此，在处理分配问题时要遵循效率优先、兼顾公平的原则。从这个基本原则出发，在对社会保障制度进行选择时，应当注意保持激励系统的有效性，使人们在获得基本安全保障的同时，还能够强化“多劳多得”的激励机制，避免吃“大锅饭”的弊端。
（2）以预定受益标准为基准的现收现付制具有代际转移支付的性质，切断了福利给付与保险费缴付之间的联系，弱化了缴款动机，而且不利于社会储蓄的提高，容易形成政府预算的包袱，因而，应用缴费确定的个人账户制取代受益确定的现收现付制。
（3）社会保障体系由政府行政机构直接管理，容易出现低效率和腐败等问题，因而应当将社会保障的行政管理与基金的运营分开，由受益人委托独立机构进行基金营运。
（4）重视与其他社会经济改革的配合，促进其他方面的改革，特别是对国有企业的改革和资本市场的形成发挥积极作用的改革。
此后，1993年中共十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，决定基本养老保险和基本医疗保险要引入个人账户，社会保障行政管理和社会保险基金经营要分开。如果这些原则得到切实贯彻的话，将会建成一个多元化的社会保障制度，通过吸引市场力量的参与，与政府共同承担社会保障的责任。
专栏9.1 中共十四届三中全会确定的社会保障体制的基本原则
中共十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济若干问题的决定》对中国新社会保障体系提出的基本要求是：
（1）“建立多层次的社会保障体系”。“社会保障水平要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应。城乡居民的社会保障办法应有区别。提倡社会互助。发展商业性保险业，作为社会保险的补充。”
（2）“按照社会保障的不同类型确定其资金来源和保障方式。重点完善企业养老和失业保险制度，强化社会服务功能以减轻企业负担，促进企业组织结构调整，提高企业经济效益和竞争能力。城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。进一步健全失业保险制度，保险费由企业按职工工资总额一定比例统一筹交。普遍建立企业工伤保险制度。”“农民养老以家庭保障为主，与社区扶持相结合。”
（3）“社会保障行政管理和社会保险基金经营要分开。社会保障管理机构主要是行使行政管理职能。建立由政府有关部门和社会公众代表参加的社会保险基金监督组织，监督社会保险基金的收支和管理。社会保险基金经办机构，在保证基金正常支付和安全性流动性的前提下，可依法把社会保险基金主要用于购买国家债券，确保社会保险基金的保值增值。”
根据《中共中央关于建立社会主义市场经济若干问题的决定》编写。
但是，由政府机构垄断社会资源，行使配置这些资源的权力，并保证本位利益最大化的做法对某些机构具有很强的诱惑力，使它们总是怀疑甚至抵触大众管理与自身利益直接有关的事务的能力，并排斥非政府力量在社会保障制度建设中的积极作用，从而在客观上使非政府力量在社会保障制度建设上无从参与，也使得后来改革的实际走向与中共十四届三中全会所确立的目标有所偏离。
9.2.4 世界银行的养老金“多支柱体系”
继中国在1993年的中共十四届三中全会《决定》中提出自己的新社会保障体系框架后，世界银行也在1994年发表了一份题为《防止老龄危机：保护老年人及促进增长的政策》的研究报告[7]，系统地阐述了其对养老金制度改革的主张，提出了建立“养老金多支柱体系”。
报告认为，一个完整的养老金制度不仅应当能够有效地保护老年人，而且还要能够促进经济增长。具体地说，一方面，养老金制度要具有对个人的储蓄或工资的替代功能，对低收入者进行收入再分配和防止各种老年风险的功能；另一方面，它又要能够使影响经济增长的隐性成本最小化，使其自身成为一个可持续而且透明度非常高的长期计划。要达到这两个方面的目标，各国的养老金要建立一个多支柱的体系（multipillar system）。该体系主要由以下三个支柱组成：
（1）公共养老金计划。这个计划实行现收现付制，靠政府取得资金，其目标仅限于对贫困的老年人进行收入再分配，以及为他们提供一个共同保险的制度安排。
（2）强制性的养老金计划。这种计划采取强制性的职业养老金计划和强制性的个人账户制两种主要形式。它的作用在于强制人们为了保障自己的老年生活而进行事先的储蓄。它是非再分配的、采用完全基金积累制的方式进行融资，对全部的基金积累实行分散化的管理。
（3）个人或企业自愿建立的养老金计划。这种自愿性的个人或企业的储蓄计划是对前两个支柱的补充，是个人或企业为自己或自己的雇员的退休生涯做更多的预防性储蓄而进行的自愿安排。政府也应采取各种政策措施来鼓励这种计划的成长。
世界银行的这个“三支柱”养老金体系框架得到了许多国家的积极响应。在此后的10年里，大多数国家采取了多支柱的社会保障模式。
2005年，在总结1994～2004年10年社会保障改革经验的基础上，世界银行发表了《21世纪的老年收入保障——养老金制度改革国际比较》[8]。这份报告扩展了“三支柱”的思想，进而提出了一个“五支柱”的框架性建议：（1）提供最低水平保障的非缴费型“零支柱”；（2）与受益人收入水平挂钩的缴费型“第一支柱”；（3）不同形式的个人储蓄账户性质的强制性“第二支柱”；（4）灵活多样的雇主发起的自愿性“第三支柱”；（5）建立在家庭成员之间或代际之间的非正规保障“第四支柱”。与1994年的报告相比，它扩展出了另外两个支柱，一个是以消除贫困为目标的基本支柱即“零支柱”，一个是非经济性的支柱即“第四支柱”，包括其他更为广泛的社会政策，如家庭赡养、医疗服务和住房政策等。该报告还提出了向“五支柱”过渡的三个原则：一是所有的养老金制度原则上都必须包括旨在提供基本收入保障并在全社会范围内进行收入再分配以消除贫困的“零支柱”，由国家建立以保证终生收入较低或从事非正规工作的人们在老年时能够得到基本的保障；二是强制性的制度强制力度不能太大，而且要具有可管理性，尤其对于低收入国家，强制型制度虽然能够有效实施，但费率应低一些；三是低覆盖的收入关联型制度应弱化再分配功能，资金应主要来自个人缴费而不是财政转移支付。该报告反映了世界银行对养老金改革的观点发生的两个变化：一是进一步关注基本收入保障对相对弱势的老年群体的作用，二是进一步强调养老金体系的所有支柱均应通过运用市场手段，以期达到为个人熨平消费的作用。
9.3 1995年以后的改革实施
按照中共十四届三中全会的部署，新社会保障体系的建设从1995年开始以城镇企业职工基本养老保险制度和基本医疗保险制度为重点向前推进。在养老保险和医疗保险推进缓慢、很难在短期内全面建立的情况下，中国政府决定首先加快建设作为社会保障基本支柱的居民最低生活保障制度。此后，在其他领域也取得了一些进展，但是仍存在不少问题需要解决。
9.3.1 建立全民最低生活保障制度
1997年9月，国务院发布《关于在全国建立城市居民最低生活保障制度的通知》，要求在“九五”期间在全国城镇建立起城市居民最低生活保障制度，使城市居民的基本生活得到保障。它的要点如下：
（1）城市居民最低生活保障制度的保障对象是家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的、持有非农业户口的城市居民，主要是以下三类人员：无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的居民；领取失业救济金期间或失业救济期满仍未能重新就业，家庭人均收入低于最低生活保障标准的居民；在职人员和下岗人员在领取工资或最低工资、基本生活费后，以及退休人员领取退休金后，其家庭人均收入仍低于最低生活保障标准的居民。
（2）城市居民最低生活保障标准由各地人民政府自行确定。各地要本着既保障基本生活，又有利于克服依赖思想的原则，按照当地基本生活必需品费用和财政承受能力，实事求是地确定保障标准，经当地人民政府批准后向社会公布，并且随着生活必需品的价格变化和人民生活水平的提高适时调整。
（3）实施城市居民最低生活保障制度所需资金，由地方各级人民政府列入财政预算，纳入社会救济专项资金支出科目，专账管理。目前最低生活保障资金采取由财政和保障对象所在单位分担办法的城市，要逐步过渡到主要由财政负担的方式上来。
近年来，各地在建立最低生活保障制度方面进展较快。据统计，2015年，全国领取城市居民最低生活保障金的人数有1701.1万人，月人均标准451.1元，月人均补助水平316.6元。[9]
在20世纪，占中国居民半数以上的农村居民没有最低生活保障，一直是中国社会保障体系的最大缺陷。在社会有识之士的呼吁下，最低生活保障在21世纪初逐步由城市扩大到农村居民。浙江省首先在2001年正式实施《浙江省最低生活保障办法》，建立了覆盖农村的低保制度。后来，愈来愈多的省份将最低生活保障扩大到农村，实现了全民低保。2007年8月，国务院下发《关于在全国建立农村最低生活保障制度的通知》，决定在全国普遍建立农村最低生活保障制度，将符合条件的农村贫困人口纳入保障范围，重点保障病残、年老体弱、丧失劳动能力等生活常年困难的农村居民，中央财政对财政困难地区给予适当补助。2015年，全国农村低保对象4903.6万人，低保标准为每人每月264.8元，月人均补助147元。[10]
9.3.2 养老保险改革
根据中共十四届三中全会决定，在各项社会保障制度中，首先应当建立“社会统筹与个人账户相结合”的养老保险。但是从一开始，新养老保险制度的建立就遇到了困难。
推行这种养老保险制度的最大困难在于，业已退休的老年职工和即将退休的中年职工（他们分别被称为“老人”和“中人”）的账户中没有基金积累。在这种情况下，出路在于由国家出资补偿对“老人”和“中人”养老金积累的隐性负债。经济学界和经济界人士在1993～1995年讨论社会保障制度改革问题时，就已提出了将现有国有资产“切一块”[11]和由财政发行“认可债券”[12]这两种补偿办法。但是，由于受到一些政府职能部门官员的反对，补偿未能实现。于是就只有用从企业收取的“社会统筹”来借“新人”的钱养“老人”。为此，在1995年3月部署养老保险改革的全国性会议上，提出了两种可选的方案供各地区选择。
方案一（又称“体改委方案”）：“大个人账户，小社会统筹”。职工个人缴费全部计入个人账户，企业缴费的一部分，也分别按照社会平均工资和职工本人工资的一定比例计入个人账户；职工退休后，按照个人账户的储蓄额（包括本金和利息）发给养老金。这一方案与中共十四届三中全会规定的原则比较接近。但是，由于它没有解决老职工的养老金资金来源问题，可行性并不高。
方案二（又称“劳动部方案”）：“大社会统筹，小个人账户”。职工个人缴费计入个人账户，企业缴费进入社会统筹基金；职工退休时，个人账户存款足以支付养老金，则支付形式同方案一，如果账户中存款不足或属于“空账”，则由社会统筹基金补足；社会统筹金不足，则由财政资金补足。
虽然第二方案保留了个人账户，但实际上“老人”和“中人”的养老金在很大程度上要靠现收现付的“社会统筹”来解决。不过，它在“老人”和“中人”的养老金资金来源问题上提出了比较实际的处理办法，而且赋予社会保障主管机关很大的权力，多数地方政府部门选择了这个方案。这一方案实质上是对“老人”和“新人”分别采取现收现付制和个人账户制。向现收现付制回归导致了以下消极后果：（1）参加养老保险的企业出现了拖欠或逃避缴费的倾向。养老保险基金缴费率逐年下降：1993年为92.4％，1994年为90.5％，1995年为90％，1996年为87％。[13]（2）非国有企业特别是民营企业和三资企业认为，由它们缴纳社会统筹来对老职工作出补偿是不公平的，因此也不愿意参加。（3）在一些供养人口比例很高的老工业城市，企业缴纳社会统筹的负担很重。当时，养老保险社会统筹的收费率平均高于工资的20％；加上其他保险收费，社会保障总收费率高达35%～45％。特别是在一些老工业城市，如上海，由于“老人”和“中人”多，仅养老保险收费一项即达到职工工资的28.5％（其中，从企业收取25.5％，从职工个人收取3％[14]），而一些新兴的城市，则社会统筹收费率很低，这就把前者置于不平等竞争的地位。（4）在资金短缺的情况下，只好挪用现有职工个人账户内的资金，使得它们也变成了“空账户”。因此从长期看，这种做法有使养老金制度重新回到以受益确定的现收现付制的危险境地。
为了克服新养老金制度的上述缺点，劳动部、国家体改委等政府职能部门于1996年6月提出了对现行体制的改进方案[15]，要求逐步提高个人缴费比例、逐步调整基本保险的保障水平，以及改善基金经营、监督和管理等来改善筹资的状况。不过，这些措施并没有能够解决老职工养老金的融资来源问题，仍然只能靠“社会统筹”和现有职工个人账户中的资金支付老职工的养老金。所以从1998年起，中国城市的养老保险就陷入了当期收不抵支的困境。1999年，全国有25个省（自治区、直辖市）出现赤字，个人账户被挪用超过1000亿元。在这种情况下，中央政府不得不以每年数百亿元的预算资金来填补基本养老保险的收支缺口。
面对这种情况，社会上提出了种种不同的改革方案。
第一种方案是实行社会保障“费改税”。
这种观点主张用开征社会保障税的办法来强化现收现付制的筹资机制。这就是将基本养老保险费、基本医疗保险费及失业保险费等合并为统一的社会保障税，由税务机关统一征收。但这种主张遭到强烈的反对，因为这样一来，无异于完全背离中共十四届三中全会规定的改革方向，向受益确定的现收现付制回归。而且不难预计，采用这种办法，虽然在短时期内能够使社会保障体系的财务状况有所改善，但是从长期看，它必然使国家财政背上难以承受的负担。因此，这种意见没有得到政府的采纳。
第二种方案是继续贯彻1993年中共十四届三中全会建议的“社会统筹与个人账户”相结合的养老金体制。
2000年初，一些地方的国有企业因为职工嫌“买断身份”的补偿过低而爆发了大量职工参加的“群体性事件”。这种事态使中国政府领导人认识到在缺乏社会安全网的情况下进行国有企业的重组具有很大的危险性。于是，他们邀请一些经济学家提出如何建立新社会保障体系的建议。其中最具代表性的是斯坦福大学的刘遵义教授提出的社会养老保障体制改革方案。他建议建立由政府用一般性财政税收作为资金来源的“社会基本养老金”（相当于前述世界银行建议的“第一支柱”）和由职工及雇主缴费建立的“个人公积金账户”（相当于前述世界银行建议的“第二支柱”）两个部分组成的社会养老保障体系。其中，个人公积金账户由中央公积金信托理事会下设的中央公积金管理局进行统一管理，选择并委托中资或外资基金管理人（银行或其他金融机构）经营。[16]他还建议政府用现有国有资产对国有单位已退休职工、在职职工及下岗职工进行隐性负债补偿。这一构想的基本想法得到许多经济学家的认同和政府主要领导人的赞许。此后，一些机构估算了政府对国有单位老职工隐性负债的规模。世界银行估计该规模为1997年我国GDP的46％～69％；一些经济学家的估计为当年我国GDP的71％～94％不等；国务院体改办课题组的估计更高达145％。即使假定隐性负债只占我国1997年GDP的30％，其总量也超过2万亿元。[17]2000年晚些时候，国务院作出决定，成立全国社会保障基金理事会，负责管理由中央政府集中的社会保障基金。[18]不过由于主管部门的反对，这一方案没有得到最终的执行。
在国际经济学界，全积累个人账户制的最重要的支持者是哈佛大学教授、里根时代的美国总统经济顾问委员会主席费尔德斯坦（Martin Feldstein）。他认为，中国的养老保障应采取全积累的个人账户制。[19]
第三种方案是主张以中共十四届三中全会对养老保险的设想为基础，引入瑞典模式的记账式缴费确定制（NDC）。
2004年，“中国研究咨询项目”[20]向中国政府提交了由麻省理工学院戴蒙德（Peter A. Diamond）教授和伦敦经济学院的巴尔（Nicholas Barr）教授执笔的《中国社会保障体制改革：问题和对策选择》研究报告。[21]他们建议中国不采用全积累的缴费确定制（financial defined contribution，FDC），而是采用记账式缴费确定的个人账户制。与FDC相比较，NDC可以缓解政府归还隐性负债的负担和证券市场波动的风险。由于名义账户制提供了一个事实上不必对个人账户“做实”的模拟运行模式，消除了转型成本过高的障碍。同时，记账式个人账户制与中共十四届三中全会选择“社会统筹与个人账户相结合”模式的初衷是相吻合的，兼顾到了“社会互济”和“自我保障”即公平与效率的问题，还由政府承担了证券市场的部分风险，避免了积累制对资本市场的高要求，更加适合我国当时的经济现状。另一方面，与传统的现收现付制相比，NDC相对提高了平衡养老金的灵活性，增强了透明度、增加了缴费的激励性，具有便携性等优势。
他们的建议得到一些中国学者的支持[22]，也得到中国政府领导人的高度评价，但最终并未成为主管部门的选项。
第四种方案是由社会保障体制改革的主管部门——劳动与社会保障部提出的。他们的基本思路是降低由个人缴费形成的个人账户资金的比重，使养老保险以社会统筹为主。这一方案得到了政府的采纳。
2001年7月，国务院决定按照劳动与社会保障部提出的思路在辽宁省进行完善城镇社会保障体系试点，其中基本养老保险试点的主要内容为：
（1）个人账户和社会统筹分账管理，个人账户实账运行。个人账户从受益人工资的11％调减为8％，全部由个人缴费形成；企业缴费比例保持个人工资的20％不变，但是全部记入社会统筹基金。社会统筹基金专门用于支付退休人员的基本养老金；个人缴费形成个人账户基金，用于支付个人账户养老金。
（2）调整和完善养老金计发办法。在维持基本养老金月标准相当于省（自治区、直辖市）上年度职工月平均工资20％的同时，规定职工在缴费满15年以后，缴费每满一年增加一定比例的基础养老金，总体水平控制在30％左右；基本养老金领取人死亡后，其遗属领取的丧葬补助金由社会统筹基金支付。另外，个人缴费不满15年不能领取基本养老金。
（3）鼓励企业建立企业年金，规定企业缴费在工资总额4％以内的部分，可以从成本中列支。
在总结辽宁省试点经验的基础上，2003年，中共中央、国务院决定，在黑龙江和吉林两省进行扩大完善城镇社会保障体系试点工作。个人账户缴费率进一步减为受益人工资的5％～6％。2005年12月，国务院发布《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》[23]，从2006年起将试点范围扩大到除东三省之外的八个省、直辖市、自治区，包括天津、上海、山东、山西、湖北、湖南、河南和新疆。
采取以上办法的试点地方的养老保险体系的财务状况有所改善，但是由于资金积累规模不大，投资收益又低[24]，这种改善最终是以中央财政加大转移支付力度为条件的。中央财政安排对养老保险基金的补助从1998年的23亿元增长到2015年的3598亿元。财政补助收入近年来占整个企业养老保险基金总收入的比重保持在12%~13.5%之间[25]。而且，即使财政能够承担所需的巨额费用，建立起来的也将是一个很难长期维持的、以现收现付为主的养老金保险体制。一些欠发达地区和老工业基地基金缺口较大，难以靠自身力量实现养老金的收支平衡。2015年，黑龙江、辽宁、吉林、河北、陕西和青海六省的城镇企业职工养老保险基金当期收不抵支，养老负担特别沉重，其中有历史因由也有现实因素。同时，由于统筹层次低，基金不能互相调剂，像深圳、广州等外来劳动力多的城市，保险基金充盈，费率较其他省（自治区、直辖市）低，形成了不同地区基金缺口与基金结余并存的现象。[26]
个人自愿投保养老保险虽然一直被视为养老保险体系中的一个重要支柱，但是迄今为止并没有形成一个清晰的制度框架和发展规划。这个层次的融资来源只能是银行居民储蓄的转移，但是要使其成为一个真正能够用于养老的、有别于一般性储蓄的养老金计划，还需要金融机构把它作为一种适合于养老之需的新型金融产品开发出来并投向市场。此外，这种金融产品的营销还需要具有一些特殊的推进手段，如可以免征或缓征相关税收。
除了企业职工之外，还有一个重要的养老金受益群体，就是在机关事业单位等公共部门就业的职员。这部分人员的养老保险费用一直没有实行缴费确定的基金积累制，而是采取传统的受益确定的现收现付方式。但是，公务员制度的建立和人事管理制度改革的推进，增加了改革机关事业单位养老保险制度的紧迫性。
从20世纪90年代初开始，一些地区不同程度地开展了机关事业单位养老保险制度改革试点。但试点地区只是实行了单位和个人缴费，养老金的计算和发放仍执行原有受益确定的退休养老办法，待遇与缴费不挂钩。1999年以来，部分科研机构和文化单位先后转制为企业，其养老金要按企业的办法进行计算和调整。2008年3月，国务院发布《事业单位工作人员养老保险制度改革的试点方案》，选择山西、上海、浙江、广东、重庆5省（直辖市）先期开展试点。基本思路是：机关事业分开；离休退休分开；老中新分开；把事业单位分为承担行政职能的、转为企业的及继续保留的三类分别处理。2015年1月，国务院发布《机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定》，独立于机关事业单位之外、资金来源多渠道、保障方式多层次、管理服务社会化的养老保险体系正在逐步建立。至2015年末，全国参加城镇职工基本养老保险人数为3.536亿人，其中，参保职工2.622亿人，参保离退休人员9142万人。[27]
从农村的情况来看，其养老保险依然滞后于城市的发展进程，全国特别是中西部地区养老保障依然由家庭承担，急需建立起具有自身特点的保障体系和制度。
在人民公社制度下，我国农村建立起“五保”（指在吃、穿、住、医、葬方面给予的生活照顾和物质帮助，所需费用主要由集体经济负担）制度，不过保障的水平极低。实行承包制以后，农村社会保障体系因失去了原来的资金来源而瓦解。在农村改革的推进中，农村社会保障制度建设严重滞后，使得农民面临巨大的风险而缺乏有效的防范和分散机制。
在推进城镇社会保障制度建立的同时，有关部门开始进行农村社会养老保险、医疗保险和最低生活保障等制度的试点工作。1986年10月，民政部决定在农村经济比较发达的地区实行以社区为单位的农村养老保险。1991～1993年，建立了一些县级农村社会养老保险制度试点。1999年7月，国务院指出农村尚不具备普遍实行社会养老保险的条件，决定对已有的业务实行清理整顿，引导有条件的地区逐步向商业保险过渡。2003年7月，劳动和社会保障部发出通知，要求积极稳妥地推进农村养老保险事业的健康发展。此后，农村养老保险制度也在不同地区以不同方式逐步推进。上海采取了“镇保+农保”的模式；广东中山市采取了“社区单位缴纳+政府补贴”的模式；江苏阜宁市及北京大兴区则主要采取了自我保障模式。[28]然而，这些举措大多在东部沿海较发达的地区开展，中西部地区的养老保险模式并没有明显的改进。截至2007年末，全国参加农村养老保险的人数仅为5171万人，年末农村养老保险基金累计结存412亿元。[29]
2009年9月，国务院发布《关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》，决定从2009年开始在全国选出10%的县（市、区）实行试点，在2020年之前建立覆盖全国的新型农村养老保险。新农保基金由个人缴费、集体补助、政府补贴构成，基础养老金标准为每人每月55元。
由于城乡差别在短期内不会得到根本性消除，农村社会保障制度应与城镇社会保障制度有所不同。在农村社会保障制度建设的立足点和发展策略上，理论界和政府部门还存在着一些不同的认识。一类观点认为，农村社会保障应当由国家、集体和个人共同负担。另一类观点则认为，在传统农业生产方式仍然没有彻底改变的情况下，家庭保障仍然是农村社会抵御风险的主要方式。在这种传统生产方式下，最为适合的是农民自愿基础上的合作性社会保障，而不是带有强制性质的统筹资金的社会保障。
在农民收入水平相对较低的条件下，如果没有外部力量的支持，单靠农民自己很难建立起能够提供多方面风险防范功能的农村社会保障制度。也就是说，农村社会保障体系的建设将是一个长期的历史过程。在现阶段，关键是如何解决农村社会保障制度方面的缺失以及与城镇社会保障制度方面的兼容问题。首先要在全面落实农村最低生活保障的基础上，根据当地经济发展水平，积极探索社会统筹与个人账户相结合的养老保险制度，逐步实现城乡养老保险制度的衔接。
9.3.3 医疗体制改革
任何一种社会医疗体系，都包含两个既有关联又相区别的组成部分。一个是医疗费用的筹措，即由谁来支付医疗费用：病家自理、由商业保险机构支付，还是政府给予补助。另一个是医疗服务的供给，即由谁来提供医疗服务：由各类医疗机构通过市场提供，还是由政府的公立医院直接以实物形式提供。
以上两方面都可以有不同的模式选择。在分析一个国家的医疗体系时，必须把这两个方面区别开来，分别加以考察。
从医疗费用的筹措看，人们遇到的最大问题是，疾病（特别是费用高昂的大病）是否发生和何时发生具有很大的不确定性，所以对于绝大多数居民来说，医药费用完全由个人自理是难以承受的。于是形成了一些可供选择的处理方式：
（1）在古代社会，常常用亲属互济或宗族组织负担的办法来解决生老病死的不时之需。但在近代核心家庭成为占主导地位的家庭形式以后，这种方式已经很难起主要作用了。
（2）通过商业保险机构来分散个人风险，是近代社会出现的一种分散风险的办法。但是对于低收入人群来说，高额保费仍然是他们难于承受的。而且由于信息不对称和逆向选择的存在，商业保险机构的运营也有很高的成本和很大的风险。
二战结束以来，一些国家由政府为全国居民建立了全民享有的公共医疗保险。公共医疗保险制度体现了现代社会以人为本的普世价值观，而且具有节约管理费用的优点。但也有论者指出，医疗费用完全由公共医疗保险机构承担，容易助长医疗费用无节制的增长，而且政府垄断的保险机构容易滋生官僚主义行为和低效率，因而主张允许商业保险公司进入医疗保险市场[30]；此外，由个人承担部分医疗费用的医疗保险计划对于控制医疗支出的无节制增长能够产生积极作用。[31]
从医疗服务的提供看，医疗服务市场的突出特点是信息不对称。疾病的诊断、治疗需要专业知识，供给方（医院、医生）在医疗市场中具有垄断优势和信息优势，需求方（病人）通常缺乏必要的医疗知识，对于祛病延年却有迫切的要求。虽然病人可以选择医生和医院，但对疾病的治疗主要还是由医生决定。医生或医院有可能会为减小风险或为增加收入推荐昂贵的或没有必要的医疗服务。如果医疗服务提供者追求利益最大化，并诱导消费者过度消费，就会出现所谓“不完善代理行为”。单个消费者（病人）显然无从或者无力约束这种行为，最终导致供需双方的“契约失灵”。[32]解决医疗服务市场的信息不对称问题，可以有以下几种选择：
（1）医疗服务也可以由政府直接开办的医院和诊疗所直接提供医疗服务，即所谓“补供方”。
（2）加强政府对医疗服务市场的规制。例如，克鲁格曼建议，政府应当在建立统一的病例记录及质量控制方面发挥更大的作用[33]；对医疗机构的付款从事后变为事前预付，有助于给医疗机构建立一种“标尺竞争”（yardstick competition）[34]，等等。
（3）建立一个竞争性的医疗服务体系；同时引入医疗服务的第三方购买者——医疗保险机构，以集体性的力量取代势单力薄的个人消费者，来提高需求方掌握信息和与供给方谈判的能力。加强医疗保险计划的组织化程度，有助于发挥价格谈判和专业监督的能力。
事实上，利用市场上在服务品质和价格方面展开的竞争改善医疗服务，已成为世界性的趋势。[35]当然，政府对医疗服务提供的监管也必须加强，强化市场竞争与加强政府监管并重，走向“有管理的市场化”是全球医疗改革特别是医疗服务提供体制改革的大趋势。
专栏9.2 医疗体制的几种模式
把医疗费用筹措和医疗服务提供这两个方面综合起来观察，可以把世界各国的医疗体制大体上划分为四种模式：
一是以英国为代表的“国家医疗保障模式”，其特点是政府以税收方式筹集资金，直接组建医疗机构或对已有的医疗机构进行国有化，免费向全民提供包括预防保健、疾病诊治和护理等一揽子卫生保健服务。由于在这种模式下政府的医疗支出成倍增长、待诊待治时间过长、医疗质量不高，英国在2000年以后对这种政府全包的体制作出了一些改进，允许私立医院进入医疗服务市场和吸引私人资本投入医疗投资项目。
二是以德国为代表的“社会医疗保障模式”，资金来源于雇员和雇主按比例强制性缴纳的保险费（税），国家适当给予补贴；基金的设立按社会职业确定并相互独立，基金管理方式是实行社会与个人之间结成伙伴关系的自治或半自治的模式，在政府和医生组织、基金和医生组织之间，或以上三者之间进行集体谈判签订协议，由政府批准或备面直接监管或委托监管。
三是以新加坡为代表的“个人储蓄医疗保障模式”，依据法律规定，强制性地以家庭或个人为单位建立医疗储蓄基金，用以支付日后患病所需医疗费用。新加坡医疗服务的分工比较明确，初级卫生保健主要由私立医院、开业医师、公立医院及联合诊所提供，而住院服务则案并最终由政府出主要由公立医院提供。
四是以美国为代表的“混合型医疗保健模式”。其特点是：联邦政府向65岁以上的老人提供的“医疗保健”（medicare）、向低收入家庭提供的“医疗救助”（medicaid）等公共医疗保险覆盖全美人口的1/4，另有约60%的人口由职工个人和雇主购买私人医疗保险覆盖，还有15%左右的美国人没有任何医疗保险。至于医疗服务，则由公立医院、私立非营利医院、私立营利医院、开业医生等通过市场提供。
根据乌日图《医疗保障制度国际比较》（化学工业出版社，2003年）等资料编写。
1993年中共十四届三中全会以后，中国开始在江苏镇江和江西九江进行以“社会统筹与个人账户相结合”为核心内容的城镇职工医疗保障制度改革试点。在两个试点的经验基础上，1996年4月，国务院批准下达了国家体改委等四个部委提出的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，并在全国50多个城市扩大试点。
根据扩大试点的结果，1998年，国务院在总结试点经验的基础上又颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。它仍然本着“低水平，广覆盖”和“统账结合”的原则，要求所有城镇用人单位都要参加基本医疗保险，按属地管理。单位和个人的缴费比例分别为工资总额的6％左右和2％左右；其中单位缴费的30％划入个人账户。门诊（小额）医疗费用主要由个人账户支付；住院（大额）医疗费用主要由统筹基金支付。截至2008年底，全国参加基本医疗保险人数比上年增加2028万人。[36]
为进一步扩大医疗保险的覆盖范围，2007年，国务院又颁布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，开始启动城镇非就业居民基本医疗保险试点，特别是解决中小学生、老人、残疾人等群体看病就医问题。2008年11月，国务院办公厅下发了《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》，将在校大学生纳入医保范围。2015年底，全国参加城镇基本医疗保险人数达6.658亿，其中，参加职工基本医疗保险2.889亿人，参加城镇居民基本医疗保险3.769亿人。[37]
在农村医疗保障体制改革方面，随着农村家庭联产承包责任制的推广，原有人民公社农村合作医疗（“赤脚医生”）的体系随之瓦解。虽然1994年以后中央和各地政府作了一些努力，试图恢复合作医疗，但由于缺少可靠的经济来源和有效的制度设计，重建的合作医疗持续的时间往往很短，坚持下来的合作医疗也主要分布在发达的沿海地区。2002年10月，中共中央、国务院发出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，在全面总结以往合作医疗经验教训的基础上，决定从2003年起，在全国农村逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度和医疗救助制度。在财政补助方面，从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元，新型农村合作医疗制度由此在全国全面展开。截至2015年底，全国参加新型农村合作医疗人口数达6.7亿人，参合率为98.8%。[38]
总之，在1995～2008年期间，中国医疗改革取得了一定的进展，但还存在不少问题。
从医疗费用的筹措和医疗保障的覆盖方面看，主要的问题包括：
（1）政府投入不足，使医疗保障的覆盖面离普遍覆盖的目标仍有不小距离。在医疗费用不断上升的同时，政府投入在医疗卫生总费用中的比重不但没有提高，反而逐年下降，使普通居民不胜负担（图9.1）。[39]
图9.1 我国卫生费用筹资构成变化趋势（1978~2012）
资料来源：中国国家统计局：《中国统计年鉴（2013）》，第769页
（2）医疗服务和医疗资源配置不合理。毛泽东在1965年的一次谈话（俗称“6·26指示”）中讲道，“城市老爷卫生部”的积习是，按照行政级别提供差距悬殊的医疗服务。这种状况至今没有得到解决。近两年我国卫生总费用只覆盖20％人口。一位卫生部前副部长指出，中国政府投入的医疗费用中，80％用于党政干部。[40]
（3）医疗保险体系整体性不强，城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗缺乏有效衔接，疾病保险相互之间难以转移。
（4）医疗保险的筹资和支付方式还需进一步完善。适合农民工特点的全国性医疗保险办法尚未出台。全国进城务工和在离开土地的乡镇企业就业的农民工约为2.775亿人，[41]虽然有5166万名农民工参加了工伤和大病医疗保险[42]，但仅占18.65%。新农村合作医疗的自愿性缴费方式很难实现普遍覆盖，采取以“保大病”为主的支付方式很难实现社会保障的收入再分配功能。
从医疗服务的提供方面看，主要的问题包括：
（1）对于是否对私人医疗机构放开医疗服务市场的政策不明确。对海外优质医疗机构和本土民营综合医院的市场准入都管得过紧，对农村和偏远地区行医资格的标准规定得过高，阻碍了动员尽可能多的资源增加医疗服务供给。
（2）医疗服务几乎全部由国营医院和企事业单位的附属医疗机构提供。这些机构的制度改革进度缓慢，而是采取了早期国有工商企业相类似的“扩大自主权”的办法，让它们自行“创收”，这不但不能克服计划经济下国有企业的通病——管理差、效率低，不能按照医护人员的学识和贡献给予相应的报酬，损害了他们的工作积极性；而且导致了种种腐败行为。
（3）公立医疗机构的财政拨款严重不足[43]和要求它们自行“创收”来弥补资金缺口，引致“以药养医”、“过度检查”和医疗服务价格不断上涨的局面。据统计，2015年，医院次均门诊费用233.9元，按当年价格比上年上涨6.3%，按可比价格上涨4.9%；人均住院费用8268.1元，按当年价格比上年上涨5.6%，按可比价格上涨4.1%。[44]个人卫生支出不断增加。
（4）医疗保险管理机构没有履行第三方购买者的职责，虽然有了名义上的医疗服务购买者，但是在大多数情况下，这些医保机构并没有代表病人向医疗服务机构购买服务，从而对医疗服务的品质和价格实施有效的控制。
由以上这些缺陷造成的医疗服务水平低（看病难）和个人医疗支出超常增长（看病贵），招致大众对现行医疗体制的严重不满，引发了2003年以后全社会关于整个医疗卫生体制改革的大讨论。
正如前面所说，医疗问题，一是医疗费用的筹措，二是医疗服务的提供。对于前者，社会各方并不存在分歧，绝大多数参加讨论的人都认为政府应当负责建立国民医疗保险制度，并为低收入居民提供资金。但在医疗服务的提供上，则存在很大的分歧。
2003年以后，关于医疗改革的争论日趋激烈。江苏省宿迁市在医疗改革中将公立医院拍卖的做法成为争议的焦点。2005年5月初，卫生部官员严厉批评了公立医疗机构淡化公益性质、追求经济利益的倾向，并且认为：“应当坚持政府主导，引入市场机制。产权制度改革，不是医疗制度改革的主要途径，我们决不主张民进国退。”5月24日，卫生部下属的《医院报》头版刊登卫生部政策法规司司长的一次讲话，题为《市场化非医改方向》，该文被广泛转载。讲话认为，“看病贵”、“看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低，要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。此后，《中国青年报》在7月28日又刊出报道，“国务院研究机构称我国医改工作基本不成功”，再次引起社会关注。国务院发展研究中心几位研究人员的医改研究报告认为，医改困局的形成，是将近20年来医疗服务逐渐市场化、商品化引起的。所以，“核心问题在于强化政府责任”，医改方向选择上应以政府主导，公有制为主体，坚持医疗卫生事业的公共品属性。[45]
上述争论的实质是：在公共卫生服务以外的一般医疗服务[46]中，政府和市场各自应当扮演什么样的角色。一种观点认为，应该恢复医疗机构的公益性，由国家办医院直接向居民提供医疗服务（持这种观点的人们把自己称为医疗改革的“政府主导”派，把争论的对方称为医疗改革的“市场主导”派）。另一种观点认为，除公共卫生机构外的普通医疗服务应该实现市场化，各类医院都可以参与竞争，而由医疗服务的购买者（病人或医疗保险机构）选择提供方（持这种观点的人把自己称做“补需方”派，把争论的对方称为“补供方”派）。
专栏9.3 宿迁医疗改革
财政的压力和旧医疗卫生体制下的种种弊端迫使宿迁对医疗卫生体制进行改革。宿迁医疗改革的目标在于重构以“四大分开”与“四大转变”为主要特征的新型医疗卫生体制。“四大分开”为：“管办分开”，从办医主体上把办医者与管医者分开，政府不再直接开办医院，其主要职责是对医院进行监管；“医卫分开”，是将一般医疗服务与公共卫生服务分开，市场提供一般医疗服务，政府提供公共卫生服务；“医防分开”，将医疗与防保两类不同性质的机构分开；“医药分开”，是从利益上把医和药两个行业分开。“四大转变”指政府由补贴供方向补贴需方转变，由定点医疗服务向自由选择转变，由实物补贴向货币补贴转变，由暗补向明补转变。改革的实质是政府与市场进行专业化分工，即医疗服务以市场提供为主，公共卫生以政府提供为主，政府对贫困者购买医疗服务提供资助。
改革在沭阳县试点的基础上全面推行，其中广受关注的是医院混合所有制的改革。到2006年7月底，对全市乡镇以上135家医院中的134家进行了产权置换，置换医院所得全部投入公共卫生防保体系，政府不再新办常规医疗服务机构，优先发展民营医院，政府对医院履行监管者角色。医疗改革后，宿迁医疗服务能力和质量有所提高，医疗服务市场的竞争降低了原有医疗服务的价格，“收红包”等现象基本消失；同时，政府财政压力开始下降，公共卫生投入大幅度增加。政府的公共卫生直接投入从2000年的2875万元增加到2005年的4692.1万元，全市改制置换资金42286.37万元，大部分投入了公共卫生建设。
宿迁医改引起了社会各界的广泛争论，其中有代表性的是北京大学和清华大学对宿迁进行的医改调研报告。北京大学的报告认为，宿迁医疗改革的思路在某些方面违背了社会和经济发展的客观规律，尤其是将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领域。所以，目前宿迁“看病贵”的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重。清华大学的报告则认为，宿迁的医疗改革是一种积极的尝试，它对经济欠发达地区医疗卫生体制改革具有明显的借鉴意义。
根据北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组：《江苏省宿迁地区医改调研报告》（2006年6月），清华大学公共管理学院课题组：《宿迁市医疗卫生体制改革考察报告》（2006年11月）等资料编写。
在中国医疗体制改革争论日益激烈之际，2006年末，国家医药卫生体制改革部际协调小组成立。2007年上半年，9家国内外机构，即北京大学、复旦大学、北京师范大学、国务院发展研究中心、世界银行、世界卫生组织、麦肯锡公司、中国人民大学和清华大学各自向该小组递交了一份改革建议书，对中国医药卫生体制的改革提出指导原则和制度设计框架。在广泛征求各方意见的基础上，2008年底形成了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011）》。方案要求充分调动广大医务人员的积极性，努力建成覆盖全国城乡的基本医疗保障制度，初步实现人人享有基本医疗卫生服务。方案指出，2009~2011年我国要重点抓好以下五项工作：
一是推进基本医疗保障制度建设。将全国城乡居民分别纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度覆盖范围，3年内参保率均应提高到90％以上。
二是建立国家基本药物制度。统一制定和发布国家基本药物目录，出台基本药物生产、流通、定价、使用和医保报销政策，减轻群众看病就医基本用药费用负担。
三是健全基层公共卫生服务体系。3年内中央财政再支持5000所中心乡镇卫生院、2000所县级医院和2400所城市社区卫生服务中心建设。支持边远地区村卫生室建设，实现全国每个行政村都有卫生室。
四是促进基本公共卫生服务逐步均等化。扩大免费公共卫生服务范围，城乡居民人均公共卫生服务经费不低于15元，以后逐步提高。增加重大传染病、慢性病、地方病防治的专项投入。
五是推进公立医院改革试点。重点改革管理体制、运行机制和监管机制。鼓励各地探索政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的有效形式。逐步取消以药补医机制，推进公立医院补偿机制改革。鼓励各地探索建立医疗服务由利益相关方参与协商的定价机制，建立由有关机构、群众代表及专家参与的质量监管和评价制度。
3年各级政府拟投入8500亿元，其中中央财政投入3318亿元。[47]
9.3.4 关于失业保险
计划经济体制下，我国实行“统招统分”、“统包统配”的劳动就业制度。1958年宣布城镇已消灭失业，真实情况是失业从“显性”变成“隐性”。从1962年到1978年改革开放之前，约有1800万名知识青年被下放到农村，农村成了吸纳“隐性”失业人员的“蓄水池”。改革开放后，国家对传统的就业体制进行了改革。1986年，开始实行《中华人民共和国企业破产法》和国有企业用工的劳动合同制度改革，失业开始显性化。为了适应国有企业改革的需要，国务院颁布了《国营企业职工待业保险暂行规定》，由此开始建立起失业保险制度。1993年4月，国务院在此基础上发布《国有企业职工待业保险规定》。1993年，中共十四届三中全会《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中正式提出要建立“失业保险制度”。1999年，国务院颁布《失业保险条例》，规定城镇企业事业单位及其职工必须参加失业保险。此后，我国失业保险制度开始走上正常的发展轨道。
失业保险制度的融资来源是企业缴纳的失业保险费、失业保险基金的利息收入和财政补贴，企业缴费比例一般不高于企业职工工资总额的1％，不设个人账户。20世纪90年代后期，由于国有企业职工下岗问题愈加突出，仅凭失业保险制度根本无法保证下岗职工的基本生活。因此，中央对下岗职工采取了“三家抬”的融资政策，即中央财政、地方财政和企业各出1/3，用于支付下岗职工维持基本生活的费用。鉴于失业保险金收入不足，不足以维持支出需要，尤其在下岗职工生活费相当一部分要由失业保险金支出的情况下明显收不抵支，1998年5月，中央召开的国有企业下岗职工再就业会议确定，失业保险缴费率由职工工资总额的1％提高到3％，其中个人负担1个百分点。[48]
截至2015年底，全国参加失业保险的人数达17326万人，全年共为456.8万人发放不同期限的失业保险金。[49]
[1] 布里格斯（Asa Briggs）为福利国家给出了一个著名的界定：“‘福利国家’是这样一种国家，其中，有意识地运用组织的力量（通过政治和管理）至少在三个方面努力减少市场力量发生作用的范围：第一，保证个人和家庭的最低收入，而不管他们财产的市场价值如何；第二，使个人和家庭能够应付“社会意外事件”，如生病、年老和失业，以降低不安全感的程度，否则个人和家庭将会面临危机；第三，保证在一定范围内的社会服务领域向所有公民提供所能得到的最好服务，不管他们的地位和阶层如何。”见A.Biggs（1961）：“The Welfare State in Historical Perspective”（《福利国家的历史透视》）；转引自《新帕尔格雷夫经济学大辞典》第4卷，北京：经济科学出版社，1996年，第968页。
[2] 本节部分材料取自张卓元、吴敬琏、杨茂春：《从现收现付到个人基金账户——智利养老金制度改革调查报告》，载《改革》，1996年第4期。
[3] 智利法律规定，任何人只要能够吸收到足够数量的基金所有者参加，并拥有不少于约12万美元的资本金，都可以注册成立养老基金管理公司。
[4] 本节部分材料取自国家发展和改革委员会宏观经济研究院2007年研究报告，《进一步深化社会保障制度改革几个重要问题研究》（打印稿）。
[5] 城市“大集体”，是指1958年以后由城市基层政府组织直到街道办事处兴办的企业，这种企业名义是“集体企业”，实际上属于政府所有，由基层政府管理。
[6] 原国家经济体制改革委员会编写的《社会保障体制改革》（北京：改革出版社，1995年）集中收录了这段时间国务院及其他有关部门制定的关于社会保障改革的一些政策和方案，并对这些政策和方案的思路进行了说明和解释。
[7] 世界银行（1994）：《防止老龄危机——保护老年人及促进增长的政策》，北京：中国财政经济出版社，1996年。
[8] 世界银行（2005）：《21世纪的老年收入保障——养老金制度改革国际比较》，北京：中国劳动社会保障出版社，2006年。
[9] 民政部：《2015年社会服务发展统计公报》。
[10] 民政部：《2015年社会服务发展统计公报》。
[11] 所谓“切一块”，是指在现有国有资产中切出一块来，用于归还政府对国有企业老职工养老金的隐性负债。在1993年拟定社会保障方案时，不少经济学家提出了这样的建议。参阅周小川、王林（1993）：《社会保障：经济分析和体制建议》，见吴敬琏、周小川、荣敬本等：《建设市场经济的总体构想与方案设计》，北京：中央编译出版社，1996年，第211～258页。
[12] “认可债券”是智利政府在1981年养老金改革时发行的政府债券，用以偿还政府对那些退出政府养老金计划、加入新养老金计划的职工的隐性负债（见本章9.1.3）。
[13] 杨宜勇：《养老保险基金收缴率为何不断下降》，载《经济学消息报》，1997年3月7日。
[14] 联合国开发计划署驻华代表处：《中国：人类发展报告（人类发展与扶贫）》（1997），第62页。
[15] 劳动部：《关于统一企业职工养老保险制度的汇报提纲》，1996年6月9日。
[16] 参见刘遵义：《关于中国社会养老保障体系的基本构想》（2000年7月29日稿）；其框架部分后来发表在《比较》，第6辑，北京：中信出版社，2003年。
[17] 参见吴敬琏：《什么是国有股减持要解决的主要问题》，载《财经》，2002年第2期。
[18] 2001年末正式成立的全国社会保障基金理事会是国务院直属事业单位，其职责是负责管理由国务院批准筹集的资金及其投资收益形成的由中央政府集中的社会保障基金。由于没有开始用国有资产补偿养老金隐性债务的财务划转工作，在投资手段和投资工具仍然极不充分的情况下，全国社会保障基金理事会自成立以来工作侧重于基础建设，如选基金管理公司为投资托管人，争取到以战略投资者的身份参与新股配售等。现阶段，社保基金在政策允许范围内的投资工具包括银行存款、国债、证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。其中银行存款和国债投资的比例不低于50%，企业债、金融债不高于10%，证券投资基金、股票投资的比例不高于40%。风险小的投资由社保基金理事会直接运作，风险较高的投资则委托投资托管人进行投资运作。
[19] 费尔德斯坦、利伯曼（Martin Feldstein & Jeffrey Liebman，2006）：《实现中国养老保险体制的潜力》，见《比较》，第24辑，北京：中信出版社，2006年。
[20] 这是一个由海外华人募集的中国经济问题研究基金。
[21] 戴蒙德、巴尔（2004）：《中国社会保障制度改革：问题及对策选择》，见《比较》，第24、25辑，北京：中信出版社，2006年。
[22] 参阅郑秉文：《“名义账户”制：我国养老保障制度的一个理性选择》，载《管理世界》，2003年第8期；刘仲藜、吴敬琏（2004）：《就社会保障课题致温家宝总理的信》，见吴敬琏：《呼唤法治的市场经济》，北京：生活·读书·新知三联书店，2007年，第390～392页；易纲等（2007）：《转型名义账户制：中国养老保障体制改革新思路》，载《中国经济报告》，2007年9月。
[23] 在国务院《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》中，公布了养老金缴纳和给付的新办法。与原办法相比，新办法仍然是统账制，仅仅是基本养老金的结构发生了变化，基础养老金增加，个人账户规模有所降低，总体水平与改革前大体相当。以职工缴费年限35年退休为例，改革前基本养老金的目标替代率是58.5％，其中20％为基础养老金，38.5％为个人账户养老金；改革后目标替代率调整为59.2％，其中基础养老金替代率调整为35％，个人账户养老金替代率调整为24.2％。
[24] 由于社会保障基金投资范围限于低风险的银行存款等，其收益率很低。东北三省试点中个人账户投资的年收益率只有3％～4％。
[25] 人力资源和社会保障部：《中国社会保险发展年度报告2015》。
[26] 数据引自《中国劳动和社会保障年鉴（2007、2008）》，北京：中国劳动和社会保障出版社，2008、2009年。
[27] 人力资源和社会保障部：《2015年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》。
[28] 赵德余、梁鸿：《中国农村社会养老保障制度建设：挑战、试验与新思路》，中国社会保障网，2006年。
[29] 人力资源和社会保障部：《2007年劳动和社会保障事业发展统计公报》。
[30] 有关争论见拉丰、梯若尔（Jean Jacques Laffont & Jean Tirole，1993）：《政府采购与规划中的激励理论》，石磊、王永钦译，上海：上海人民出版社，2004年。
[31] 美国兰德公司的医疗保险实验发现，与消费者承担的比例为95％和25％的共付保险相比，完全保险的医疗支出分别为前两者的1.5倍和1.18倍。
[32] 参见Henry Hansmann（1980）：“The Role of Nonprofit Enterprise”（《非营利企业的作用》），Yale Law Journal，Vol.89，pp.835-901.
[33] 参阅克鲁格曼和威尔斯：《美国医疗保险体制的危机及其对策》，见《比较》，第24辑，北京：中信出版社，2006年5月。
[34] 施莱弗提出的标尺竞争理论，是一种从规制经济学角度讨论按病种预付制对刺激医院提高效率以降低成本的作用的理论。见Shleifer（1985）：“A Theory of Yardstick Competition”（《标尺竞争理论》），Rand Journal of Economics，Vol.16，No.3，pp.319-327。
[35] 白重恩（2007）：《发达市场经济国家医疗体制改革的经验》，见《比较》，第32辑，北京：中信出版社，2007年。
[36] 数据来源于2009年3月5日温家宝总理在第十一届全国人民代表大会二次会议上所作的政府工作报告。新华网：http：//www.xinhuanet.com/2009lh/gzbg/20090305/。
[37] 人力资源和社会保障部：《2015年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》。
[38] 国家卫生计生委：《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》。
[39] 政府以预算支出方式投入的比重从1980年的36.2％下降到2004年的17.1％；个人以现金支付部分从1980年的21.1％增加到2004年的53.6％。尽管近几年政府支出有所增加，但个人支出仍然占多数，如2007年卫生总费用中，政府和个人卫生支出分别为20.3％和45.2％。数据来源同上。
[40] 参见周凯（2006）：《中国8成政府投入的医疗费是为各级党政干部服务》，载《中国青年报》，2006年9月19日。
[41] 国家统计局：《2015年国民经济和社会发展统计公报》。
[42] 人力资源和社会保障部：《2015年劳动和社会保障事业发展统计公报》。
[43] 中国医院经费来源最初主要包括两部分：医疗业务收入和政府财政拨款。医疗业务收入指在医疗活动中的挂号费、住院费、手术费、治疗费和药费等。政府财政拨款包括差额预算和专项拨款，差额预算指医院按照国家的统一要求，除了药品销售实行加收批零差价，医院可获得部分经济收益外，其他医疗项目收费均低于医疗成本，差额部分由国家定额预算拨给。专项拨款指差额预算外，由国家拨给的大型设备购置和更新费。在医院进行投资补偿机制改革后，国家对医院采取补偿模式，包括预算补偿和经营补偿。预算补偿是由政府财政部门采取“定额总支付”形式，给医院拨付一定的预算经费。其优点是便于宏观调控、充分发挥医院的福利职能，缺点是机制僵化、医患供求矛盾加大。经营补偿是根据医院各服务项目的实际成本与价格，实行计价收费，以服务收入抵偿劳动消耗，并力求结余。这种补偿方式的最大优点是医院具有经营活力，主动面向医疗卫生服务市场，优化劳动组合，强化工作效率，缓解供需矛盾。缺点是诱发提供过度的医疗消费服务，医疗费用剧增。
[44] 国家卫生计生委：《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》。
[45] 在这场争论中，具有代表性的论著包括：李玲：《中国应采用政府主导型的医疗体制》，载《中国与世界观察》，2005年第1期；国务院发展研究中心课题组（2004）：《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》，载《中国发展评论》，2005年增刊第1期；顾昕：《走向有管理的市场化——中国医疗体制改革的战略性选择》，载《经济社会体制比较》，2005年第6期；周其仁：《病有所医当问谁》，北京：北京大学出版社，2009年。
[46] 公共卫生服务（疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等救助）与一般医疗服务（门诊、住院等）性质不同。前者属于公共物品，后者属于私用物品。二者显然不能混为一谈。
[47] 参见十一届人大二次会议政府工作报告，2009年3月5日。
[48] 《中共中央国务院关于切实做好国有企业下岗职工基本生活保障和再就业工作的通知》（中发〔1998〕10号）与劳动和社会保障部、国家经贸委、财政部、教育部、国家统计局、中华全国总工会等6部委联合下发的《关于加强国有企业下岗职工管理和再就业服务中心建设有关问题的通知》（劳社部发〔1998〕8号）。
[49] 数据引自人力资源和社会保障部：《2015年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》。