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医疗用药
虽然在美国的医疗支出总额中，药品开支所占的比重相对不 大——美国医疗保险和医疗救助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services）的数据显示其约为10%——美国的高药价一直以来都是一个极具争议性的议题。这些价格背后的成本不仅高昂而且不寻常：药品的研发成本甚至大大超过了药品生产本身的成本。
一种新药的问世，不仅伴随着科学技术的发展，还要经历一个不断试错的漫长过程，通常需要花费几年才能完成。在制药产业中，要研发一种可以有效治疗某种疾病、病人能够负担得起，且大部分病人都不会产生严重副作用的药物，可能要经历多次失败。2003年，辉瑞制药公司（Pfizer）的一位官员表示：“去年我们研发了超过5 000种化合药物，只有6种能够进入临床测试。”而在这6种试验药物中，究竟有几种能在临床试验中被证明有效，并获得美国食品和药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）的批准，只有等时间来证明了。
如果制药公司花费数年试验各种药品化学配方，而最后只能找到一种符合各项标准的药物，并获得食品和药物管理局的批准，那么这种药品所获的收益必须足以弥补其他失败药品研发投入的成本。否则制药公司就没有资金来支付公司员工的工资和养老基金，并为公司的投资者提供合理的投资回报。
因为每种新药的开发过程通常都需要花费数亿美元②，因此吸引投资者继续提供巨额资金对于制药公司继续研发新药至关重要。
那些习惯用短视思维考虑问题的人会以一种完全不同的方式来看待该问题。他们不关心新药问世前的漫长过程，而只将已有的药物视作 “从天而降”的东西，仅关注这些药物是如何被定价、能赚取多大的利润，以及怎样降低这些药物的价格。药物的生产成本常常只是总成本或消费者支付的价格的很小一部分，因此政客、新闻记者和其他一些人就有很充分的理由去谴责制药公司的利润“不合理”“太过离谱”“十分过分”，将成本仅为25美分的药片卖到2美元 。
他们所考虑的原料仅限于药物的物理成分，而这部分通常都比较便宜；而成本如天文数字般巨大的“知识成分”——长达数年的研发历程、为研制有效的新药多次成本高昂的试错过程——他们却视若无睹。
关于成本另一种错误认识则是政客和新闻记者总是将开发出新药的公司所确定的高药价，与专利到期之后其他公司使用免费配方生产出“仿制药”的低价进行比较。生产“仿制药”的公司，其成本就只有药物的生产成本，这种成本很低，所以这些制药公司能够以一个比研发该药物的公司的定价低得多的价格获取利润。例如上面提到的那种生产成本仅为25美分的药片，仿制药公司可将同样的药片定价35美分并从中获利；而开发此药的公司在专利到期之前，却总被指责定价过高，完全是在剥削病人和那些陷入绝望的人。
由于新药的问世总是伴随着高昂的固定成本（研发成本）和低廉的可变成本（生产成本），其经济后果很容易就会被那些习惯用短视思维去考虑问题的人所误解和歪曲。例如，加拿大购买美国药物的价格一般要低于该种药物在美国本土的售价，加拿大政府医疗机构会向美国的制药公司发出订单，希望从这些公司采购大量药品以供由该国政府主导的全民医疗体系使用，但加拿大所提供的报价仅够支付药物的生产成本，却未考虑药物的研发成本。所以，制药公司有两种选择：要么（1）拒绝该订单，损失上百万美元，要么（2）接受订单，能赚多少是多少，因为研发成本已被支付，与这次的商业决定无关。正如经济学家所说的：“沉没成本就是沉没成本。”
很少出现某种疾病只有一种药可以治疗的情况，因此，一家制药公司拒绝加拿大或其他国家政府订单的能力非常有限，这些政府如果无法以满意的价格从某家制药公司获得药品，它们就会转向其他的制药公司。而且，在那些医疗体系受政府管制的国家，源自规模很小的私营部门的药品，市场常常很小或者根本没有。
那些目光短浅的人关注的是允许加拿大人将低价买入的药品重新出口到美国，从而降低美国政府、个人和其他医疗机构的医疗支出。表面上看，个人和机构可以通过从加拿大购入美国药品直接节省成本，但美国制药公司则会受到压力，降低药物在美国本土的售价，因为他们需要和从加拿大进口回来的他们自己的药品相竞争。对于那些有远见的人来说，如果他们所思虑的超越了第一阶段，就会提出一个关键问题：既然固定成本必须有人来承担，如果新药的研发仍要继续，回避支付固定成本又如何保障一定比例的投资以及新药的成功研发呢？
美国本土的健康维护组织以及联邦政府也是药物的大规模采购者，它们也会像其他国家政府一样给制药公司一个“要么接受要么拒绝”的报价，只允许制药公司在其生产成本基础上赚取一点利润，但却不足以弥补药物开发的高额固定成本。政策或立法批准的仿制药生产可以替代名称接近或完全相同的专利药，这通常能降低医院或健康保险体系的成本。有些人甚至要求全部使用仿制药，以此终结专利药的高价以及制药公司被认为不合理的利润。此时我们必须提防合成谬误（Fallacy of Composition），即对某些人来说是对的东西，不见得对所有人来说都是对的。被他们忽视的是，制造仿制药的公司其实是通过“搭便车”的方式窃取了专利药公司所投入的巨额成本和经验。
由于一种药物的开发时间通常长达十年以上，这种情况对政治煽动来说十分理想。政客可以通过各种方式强制降低药价以获得广泛的支持，等到人们发现新药研发的数量下降，甚至没有新药来拯救数百万患有绝症的病人时，已经是10年以后了。到了那个时候，因支持药物降价获得民众支持的政客可能已被选为美国总统，在白宫度过了两个任期，并在人民的尊敬中退休了。就像我在第一章里提到的那样，杀掉会下金蛋的鹅是一种屡试不爽的政治策略。
还需要注意的一点是，“仿制药”不是对每个病人来说都和专利药一样有效。有些病人报告了服用仿制药的副作用，但服用专利药就没有出现类似的情况。一项健康报告指出，从化学成分来看，仿制药很难做到和专利药完全相同：
根据法律，仿制药必须要与被仿制的专利药具有相同的活性成分和效果，只有这样，它们才能具有等同于专利药的安全性和有效性。但是仿制药中可能含有一些不同的非活性成分，会影响人体对药物的吸收。相较于专利药，仿制药可能会使服用者的血压降低20%或提高25%，但是根据 FDA 制定的指南，这种仿制药仍然可以被视为具有“生物等效性”。
我们姑且不考虑仿制药品中的非活性成分是否会影响活性的吸收效果，关于仿制药还有一个问题，那就是如果一家不太知名的制药公司——也许来自第三世界国家——准备仿制全球知名药厂的专利药，它是否和专利药公司一样有动力去保证药物质量的高标准。生产专利药的国际知名公司一般不会拿公司价值几十亿美元的声誉去冒险，如果某种药品质量出现问题，受影响的不仅仅是这一种药品，还包括公司现在以及未来生产的所有药物。
价格管制
尽管过去成本与当前的决策无关——它们是历史而不是经济学——但对于制药公司来说，过去的成本会影响它们是否应该投入资金、应该投入多少资金来开发更多的新药。如果此前的成本无法被收回，制药公司就不会草率地在未来继续投入资金开发新药，以治疗目前无法治愈的顽疾，如老年痴呆、艾滋病和癌症。尽管新药的开发无论对于社会还是对制药公司自己都非常重要，但从政治方面考量，医药产业无疑是价格管制的理想对象。第1章曾经介绍过，价格管制手段从短期看非常受选民欢迎，而管制所带来的负面影响通常只会在下次选举发生之后才逐渐显现。
药物的开发周期一般长达十年以上，即使价格管制措施导致药物研发突然中止，等到人们开始发现致命的疾病仍在继续肆虐却无法找到新的药物提供治疗时，往往已经是下次竞选以后的事情了。这为“杀鹅取卵”提供了完美的政治条件。这种做法的短期后果是药物价格显著降低，百万选民非常满意；而长期后果可能只会在数次选举之后才会浮出水面。如果没有价格管制，一些新药可能会被研发出来，治疗或预防疾病的发生，但本应摆脱疾病的患者并不会觉得这些痛苦与多年以前的政治决策有关联。
这种政治动机在全世界多个国家都产生了影响。美国是唯一没有对药物实行价格管制的主要工业国家。换句话说，其他国家的政客都曾为换取眼前的政治利益而牺牲本国制药公司通过研发创造长期收益的能力，从而使他们只能仰承美国药业的鼻息——美国药业在全球新药市场中占有决定性的份额。如果美国也采取类似的政策，致使美国的药物研究裹足不前，受影响的将不仅仅是美国人民，还包括依赖美国新药开发的其他国家的人民。这些国家的病人只需要支付生产成本，而美国人却得为这些药物高昂的开发成本买单。
一位 FDA 局长曾指出：“美国为药物开发承担了最大份额的成本。”美国人支付的方式有两种。正如《商业周刊》（BusinessWeek）所言：“美国人不仅仅通过支付更高的药价为药品研发提供了一半的资金。美国纳税人也为全球政府支持的生物医学研究提供了大部分资金——根据一些研究估计，这一比重高达80%。”
在很多关于新药研发的讨论中，有这样无关紧要的一条：许多制药公司的研究其实是其他科研机构和像美国国立卫生研究院（National Institutes of Health）这样的政府部门所开展的基础性研究的后续。但是，我们生活中各个领域的发展都是站在巨人肩膀上取得的，而这些巨人不一定只存在于过去。将科学发现转化为新药，其成本既真实又重要，因为研究者和科研机构此前已投入了大量资金。但使用纳税人的钱并不意味着在做和药物有关的决策时不考虑市场，完全听从政客们的意志。然而，一部分人认为基础性的科学研究已经花了很多纳税人的钱，因此生产新药所需的资金量并不大，这种不合逻辑的推理自然会支持由政府对药价进行管控。
尽管支持药价管制的人认为此举只是为了“降低（这些药物）的成本”，但实际他们是拒绝为这些成本买单，而且完全无视这样做可能产生的后果——尤其是当这些影响是在第一阶段之后才逐渐显现出来时。欧洲已经走上了这条路：
较低的药价正在扼杀欧洲的药业，这让欧洲人感到不安。1990年，欧洲和美国的制药公司在全球药品市场中各占有1/3的市场份额。现在，欧洲的市场份额已经降至21%，而美国的份额则提高到了50%。欧洲的制药公司一直在将更多的研发业务转移到美国。据分析师估计，其利润的60%来自美国市场。
总之，美国人急于效仿的欧洲药价管制政策使欧洲的药物研发业务从本土转移到了美国。如果现在美国真的重蹈欧洲的覆辙，全球很多新药研发业务都会陷于停滞。这才是最可怕的“杀鹅取卵”——将世界最大、最能生金蛋的鹅彻底杀掉！到时谁还会开发新药去对抗使人痛苦、虚弱乃至丧失生命的疾病呢？
药物广告
外部观察者可能简单地认为广告支出对整个社会并无帮助，只会增加广告商的利润，然而事实却并非如此。如果开发出的药物不为人所知，就很难帮到病人。而广告能帮助药物进行宣传。宣传也不是一劳永逸的，如果广告在一段时间后中止，其效果也会大打折扣。
头孢克洛（Ceclor）的专利到期之后，其生产商礼来制药公司（Eli Lilly & Co.）就停止了对该药的推广。随着其他公司开始生产仿制替代品，该药的处方份额已经降至过去的五分之一。仿制药的生产厂商没有什么动力打广告，因为多家仿制药的生产厂商中没有一家的市场份额大到足以承担广告支出。就对病人产生的实际效果而言，广告和新药开发一样，都是可以救人性命的。
很少有人能够理解广告的另一面。新药上市时，FDA 可能只批准了这种药物的一个用途，后来该药的其他用途也被发现。FDA 禁止制药公司在广告中宣传该药的其他用途，直至这种新用途经漫长且昂贵的检验达到了 FDA 的要求。虽然医药科学研究已经证明某种药物对于病人非常有帮助，药厂究竟会不会努力争取获得该种用途的推广许可，主要取决于药品预期的未来销量能否覆盖广告成本，而这种成本很可能高达数百万美元。一个经典的例子就是阿司匹林，开始该药只被批准用于治疗头痛，后来其他更有价值的用途也被逐步发现，这些用途直至最近几年才被允许进入广告。在不允许对阿司匹林对心脏疾病的疗效进行宣传的时期，一项研究得出了如下的结论：
有医学证据表明，每天服用一定剂量的阿司匹林能够降低中年男性心脏病发作的风险……大约可以减少50%。实际上，这种疗效广为人知，是因为一本摆放在杂货店收银台架上的小册子《神药阿司匹林》（Amazing Aspirin），售价仅为89美分，其中详细介绍了这种疗效。令人惊讶的是，在阿司匹林的药物包装盒里和任何相关广告中都没有说明这种用途。为何拜耳公司（Bayer）会放弃向消费者提供这些信息来提高增加销量的可能性呢？
1988年3月2日，在 FDA 局长弗兰克·扬（Frank Young）召开的一次会议上，所有生产阿司匹林的厂商都被告知，他们不能对该药降低心脏病发作风险的用途进行广告宣传。一旦有人这样做，FDA 将采取法律行动。
结果，“禁止阿司匹林打广告无疑导致了每年几万人不必要的死亡”。很明显，FDA 禁止对这种用途打广告，是为了保证用药安全。但这种禁令背后的意图并无法改变最后的结果。幸好在本例中，FDA 最终做出了让步，允许生产阿司匹林的公司对药物降低心脏病发作死亡率的疗效进行广告宣传。但如果那些心脏病患者能够早些知道阿司匹林的疗效，就可以通过服药来挽救自己的性命。药物广告许可的推迟让他们付出了巨大的代价。
更为重要的是，既然成千上万的生命可以因广告而被挽救，这些生命难道就不如新开发的药物所挽救的类似数量的生命重要吗？广告对医生和病人的作用就像研究对科学界的作用一样：向本不了解情况的人提供信息。因为药物主要是由医生开出，他们比其他种类广告的观众具有更多专业知识，因此更难被欺骗或被广告吹捧的效果蒙蔽。而且，如果一家制药公司敢为某种药物欺骗医生，就会面临失去信誉的巨大的风险，因为医生开药范围很广，一旦这种药背后的骗局被揭穿，医生们就会转而从其竞争对手那里购买，这家药厂的经济损失会高达数十亿美元。
和其他广告一样，人们总是认为药物广告会推高产品的价格、增加消费者的购买成本。当广告对销量影响不大，而销量也无法影响药品生产规模时，确实会出现这种结果。但广告最明显的目的就是增加销量。药物的生产成本很低，而固定成本却很高，可能高达数亿美元，因此销量的增加会产生巨大的规模经济效应。药物的销量越大，平摊在每单位药物上的固定成本就越小。药物生产销售是体现规模经济最经典的范例。但很多政治和媒体宣传说的就好像广告会推高药品成本的观点已经不容置疑。
对药物广告的仇恨甚至还会延伸到反对制药公司为医生提供新药样品，并由医生将这些药免费提供给自己的病人。制药公司这么做是为了快速推广新药，但批评者却经常认为这不怀好意——好像这种行为是一种零和交易，有人获益就必然有人吃亏。但如果不是每个人都能从中受益，病人就不会去看医生，医生就会不开药，而药厂也不会生产。制药公司非常关注新药被市场接受的速度，因为这些药物的专利期只有几年，随后他们的竞争对手就可以通过生产更便宜的仿制药来抢占他们的市场份额。
有人认为制药公司为使公司获利而向医生提供免费样品的做法不太道德，这种观点是如此根深蒂固，以至于斯坦福大学、耶鲁大学和宾夕法尼亚大学都禁止学校医学院的医生接受这种免费的药物样品。这种象征性的姿态并不会令学校管理层有何损失，但病人却因此此付出了金钱和信息方面的代价。据估计，制药公司每年会提供价值超过160亿美元的免费药物样品。有人坚持认为药物公司发放的免费药物样品会推高该药的市场售价。但是这种观点和认为广告会推高药品价格一样是错误的，因为它忽视了广告所产生的经济规模效应，而免费样品也只不过是广告的一种形式。
政府对药物的审批
在美国，制药公司未经 FDA 批准就在市场上销售新药的行为是不合法的。药品审批程序的意图是在公众能买到该药品之前降低这些未经试验的新药的使用风险。除了必须证明新药对大部分人都非常安全之外，制药公司还必须证明这种药物在任何临床情况中都有疗效。仅具安全性却没有疗效的药物不仅是一种欺骗，还会给病人带来危险，因为这些病人的病情本可通过其他已被证明有效的治疗方法得以控制，这种药物相当于剥夺了病人本可获得的利益，最严重的代价甚至可能是生命。FDA 必须考虑药物有多安全，有多有效，以及花费几何，所以才在药物审批程序中要求厂商进行长达数年的临床试验。
药物临床试验的时间越长，服用药物的临床受试者越多，在试验后关于药物安全性和有效性的试验结果就越可靠，但也就会有越多病人因为无法使用该药只能在等待中忍受病痛甚至去世。为了考察新药的有效性，一般还需要将试验药物与安慰剂或其他药物的效果进行对比。这种对比试验能更好地考察药物的最终疗效，但要完成这样一次受试者超过30 000人的对比试验，则会使新药试验程序延长8年。很多人会在这8年里去世。而且，无论怎样对新药进行试验，治疗效果都不存在绝对的确定性。此外，试验期间的死亡不见得能用后续挽救的生命来补偿。
此外，哪怕这种药物或治疗方案能够在以后挽救一些病人的生命，也不一定足以补偿那些在等待药物试验结果的过程中逝去的人，而这些药物或治疗方案可能在几年后又会被更好的新药和新的治疗方法取代。
负责管理新药临床试验的政府官员所面临的激励和约束条件是不对称的。理想条件下，这些官员应该公平度量这些成本和收益——例如，当临床试验期间因长时间等待而死亡的病人人数超过获取更多数据以提升药物安全性的做法所挽救的病人数量时，就应该果断叫停。但无论是公众、媒体，还是这些官员需要效忠的政治领导人都不太可能会使用这种标准。
如果有1 000个孩子会因服用一种试验时间较短就被允许上市的新药而去世，但如果新药的试验过程一直持续下去，就会有10 000个患病儿童因无法获得有效救治而离世。对于这两种情况，公众只会对那1 000个孩子的不幸去世感到愤怒，并将对医疗体系的不满发泄到那些不经过“充分”试验就批准药物上市的官员头上。但是如果试验时间的延长导致了十倍或百倍的人死亡，媒体却很少会进行报道。
一方面，服用获得 FDA 批准的药物而去世的1 000位死者的身份信息更容易获得，媒体可以凭此大做文章。但是那10 000个因为找不到合适药物，无法得到及时救治而死去的病人，其身份信息一般难以获取，这些逝者通常都只是在对比可获得某种药物和无法获得某种药物两种情况下不同死亡率背后的一个数字而已。电视台会采访死于药物副作用的病人亲属，伤心欲绝的寡妇或痛失爱子的母亲的悲恸无疑比冰冷的统计数据更能打动人心。
激励和约束因素的不对称导致美国健康部门禁止那些已被使用数年的救命药，仅仅因为这些药物尚未按照美国的法律和政策通过漫长且昂贵的临床试验获得入市批准，哪怕该药在欧洲已经被使用多年（甚至是几十年）且效果良好。甚至关于这些药物的有效性和相对安全性的科学研究成果已经在顶级医学期刊上发表也无济于事，因为这些并不能作为补充材料被 FDA 的审批程序接受。我们已经知道，病入膏肓的患者要么购买未经批准的走私药，要么在经济实力允许的情况下亲自去国外购买。有时，安全防护措施反而会使人送命。
一位前任 FDA 局长注意到了该机构所面临的激励和约束因素：
在 FDA 的历史上，尚未有过国会委员会因 FDA 没有批准某种新药而对其开展调查的先例。但对我们批准某种新药进行批判的听证会已经多得数不过来了。FDA 工作人员会从中得出什么信息，是再明显不过了。
新药上市之前的长时间审批并不是美国独有的现象。加拿大和欧盟国家所花费时间甚至更长。
而更基本的问题在于：多高的风险才称得上过高？这又应该由谁来定夺？制药巨头默克公司（Merck& Co.）曾对其生产的一种治疗关节炎的著名药物伟克适（Vioxx）进行回收，因为试验证明服用伟克适超过18个月的病人心脏病和中风的发病数量比那些服用安慰剂的病人多一倍。“多一倍”听起来很大，但其实只是从0.75%（没有服用伟克适的病人心脏病和中风的发生概率）增加到了1.5%（服药超过18个月的病人出现问题的概率）。与此同时，《华尔街日报》刊登的一篇文章报道，那些服用伟克适不超过18个月的病人“发生心血管疾病的风险并没有明显的增加”。
真正的问题并不在于伟克适本身，而在于风险、收益以及替代药物。关节炎既令人痛苦，又会严重损害患者身体；只有医生和医学家才有可能知道哪些药物可以替代伟克适，以及这些药物同伟克适相比效果如何。而且，不同的关节炎病人，病情的严重程度都有所不同。对于生产伟克适的制药公司来说，最关键的可能是诉讼风险。但对于病人来说，只有自己知道自己的关节炎究竟有多严重，而医生知道有哪些药物可以代替伟克适以及服用这些药伴随的风险是什么，因为没有任何药物是完全安全的。如果司法体系轻易就对药厂提起诉讼，则可能剥夺病人在获得特定收益的情况下承担一定风险的机会，哪怕这种风险比人们平时自由参与的一些娱乐活动，如激浪漂流、高空跳伞或登山的风险小得多。